Международная классификация заболеваний
Международная классификация заболеваний, признаков, симптомов, подлежащих вниманию и наблюдению детского психотерапевта.
Детская психотерапия находится в стадии определения субстрата профессии и формулировки основных проблем. Изучение дущевной организации, системы эмоционального волеизъявления требует больших знаний и определенных навыков.
Международная классификация заболеваний и признаков построена так. Выделены: органические расстройства; заболевания от злоупотреблений лекарственными и наркотическими средствами; расстройства настроения, расстройство психологического развития; расстройство познавательной способности; невротические нарушения; поведенческие изменения, связанные с физиологическими и физическими факторами; расстройство и изменение личности; расстройство эмоций и поведения; есть рубрики умственная отсталость и шизофрения; факторы, влияющие на состояние здоровья.
Рассмотрим их содержание более подробно.
В рубрике «Органическое нарушение» мы встретим: эмоционально лабильное расстройство или легкое когнитивное (поведенческое) расстройство, обусловленное повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью. Тут же будет расстройство личности органической этиологии, заключающееся в расстройстве эмоций, потребностей, побуждений, мыслительных функций.
В рубрику «Расстройство настроения» включены как единичный депрессивный эпизод, так психогенная и реактивная депрессия и биполярное аффективное расстройство (мания -депрессия), расстройство настроения неуточненное.
В группу «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» входят: фобические тревожные расстройства (тревога со страхом); агорофобии (боязнь выходить из дома, социальные фобии (боязнь внимания со стороны других людей), изолированные фобии, социальный невроз, паническое расстройство (эпизодическая пароксимальная тревожность), генерализованное тревожное расстройство, обсессивно — компульсивное расстройство (навязчивые мысли, образы, поведения, ритуалы, размышления, причиняющие страдания); ипохондрические реакции (страх заболевания, состояние, когда «нормальные ощущения и признаки воспринимаются больным как беспокоящие, вызывающие тревогу); реакция на тяжелый стресс и извращенные вследствие его приспособительные реакции в дальнейшем; посттравматическая стрессовая реакция (оцепенение, отчуждение, эмоциональная заторможенность, начальные признаки устойчивого изменения личности); ощущение неспособности справиться с ситуацией; диссоциативные конверсионные расстройства, включая истерические реакции и истерический психоз (потеря чувствительности, голоса и псевдопараличи психогенного характера, др); соматоформные дисфункции вегетативного характера (кардиальный и гастроневроз, нейроциркуляторная астения, психалгии, психогенные формы кашля, диспепсии, дизурии, невроз, глубокого и частого дыхания, зуд, пр.); неврастения (умственная или физическая утомляемость); синдром деперсонализации-дереализации.
В рубрику «Поведенческие расстройства, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» относятся нервная анорексия (отказ от еды при стрессе), булемия (обжорство при стрессе), расстройство сна всех типов, ночные страхи и кошмары; психо-поведенческие расстройства, связанные с заболеванием бронхиальной астмой, язвенной болезнью, дерматитом, крапивницей, колитом и другими хроническими болезнями; сексуальная дисфункция, злоупотребление веществами, вызывающими зависимость.
В следующей рубрике идут «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте»: личность аморальная, асоциальная, эмоционально неустойчивая, капризно-сварливая, возбудимая, тревожно-уклоняющаяся, пограничная (с психическим заболеванием), зависимая (склонная к пассивному подчинению), незрелая, безудержная, нарцистическая, эксцентрическая, психоневротическая и др. Корни этих нарушений чаще относятся к периоду идентификации в раннем детстве.
Следующая рубрика «Умственная отсталость» (разной степени глубины).
Выделены в специальную рубрику «Расстройства психологического развития»: моторной функции, речевой артикуляции, развития речи и языка, чтения, арифметических и общих учебных навыков, детский аутизм, другое дезинтегративное расстройство детского возраста, неуточнное психологическое расстройство.
Затем поименованы « Расстройства эмоций и поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте»: нарушение активности и внимания, расстройство поведения в семье, социального функционирования, социально — фобическое нарушение, расстройство сиблингового соперничества (ревность при рождении 2 ребенка), депрессивное, оппозиционное расстройство (разрывающее отношения), гиперкинетические расстройства (неорганизованная чрезмерная активность, с перескакиванием одних дел на другие, с недоведением их до конца, отсутствие упорства и сосредоточенности в умственной деятельности, необдуманное нарушение правил, отсутствие предусмотрительности и сдержанности, отчаянные и импульсивные поступки); гипокинетические расстройства, энурез, тики, заикание, стереотипные двигательные расстройства, вредные привычки, депрессивное расстройство поведения (чрезмерное страдание, самоотрицание, безнадежность); тревожное расстройство, вызванное разлукой; реактивное расстройство привязанностей, социализированное расстройство поведения (воровство, правонарушения), не уточненные эмоциональные и психические расстройства, др.
Кроме уточненных диагнозов, в специальной рубрике есть «Симптомы и признаки, относящихся к познавательной способности, восприятию, эмоциональному состоянию и поведению». В них входят: нервозность, беспокойство, тревога в связи с неудачами, деморализация, апатия, агрессивность, озлобление, необъяснимое странное поведение, низкий уровень гигиены, причудливый внешний вид, заторможенность, подозрительность, увертливость, многословие, интерес к стрессовым событиям.
Отдельно выделены «Симптомы и признаки, относящиеся к голосу и речи»: гнусавость, хрипота, потеря голоса, нарушение понимания символов, другие.
Большая группа рубрик для заболеваний нервной системы. Здесь рассматриваются воспалительные, атрофические, дегенеративные, пароксизмальные, сосудистые расстройства, полиневропатии, включая детский церебральный паралич, пр.
Последняя рубрика, «Потенциальная опасность для здоровья, связанная с социально-экономическими и психосоциальными обстоятельствами» Изучаются: вредное воздействие окружающей среды, нищета, отлучение ребенка от дома, события, приводящие к снижению самооценки в детстве, проблемы, связанные с зависимостью от лица, обеспечивающего помощь и уход (враждебное отношение к ребенку, эмоциональная заброшенность его); нарушения во внутрисемейных отношениях и воспитании ребенка, жестокость взрослых, недостаточная семейная поддержка, низкий уровень грамотности, плохая адаптация к учебному процессу, опасность для здоровья, связанная с неблагоприятными жизненными, психологическими, социальными, семейными обстоятельствами.
В данной классификации достаточно подробно изложены признаки, имеющие отношение к нарушению душевной организации и психо — эмоционального мира ребенка. Однако, анализируя состояние детей в соответствии с множественными признаками и рубриками, врач неминуемо сталкивается с трудностями наслоения одних симптомов и признаков на другие. Эти трудности связаны со сложностью сведения этио — патогенетических и физиологических реализующих механизмов в одну цельную картину страдания. Врач часто наблюдает сложную диагностическую мозаику из органических, наследственных, конституциональных, врожденных и воспитанных психологических и личностных особенностей (признаков). Ситуация вокруг ребенка может иметь разную степень патогенности, но форма ответа зависит от врожденных личностных, адаптивных особенностей. Что выделить в качестве главного, актуального звена, значимо влияющего на жизненный принцип и направляющего реактивность? Что можно взять за единую смысловую единицу в оценке психо — эмоциональных нарушений? Функцию здоровой адаптации и самоидентификации, структурирование базальной системы эмоционального реагирования и сознания ребенка, признаки формирования зрелой ресурсной личности.
Консервативная и гуманистическая позиция психотерапии.
В период становления новой дисциплины, какой является детская психотерапия, естественны разногласия специалистов по основным методическим вопросам. Связаны они и с особеностями менталитета и воспитания, полученного специалистом. Рассмотрим консервативный, авторитарный взгляд на воспитание человека вообще и психотерапевтическую помощь детям, в частности. Читаем «Методические рекомендации» профессора — психиатра NN, в соответствии с которыми надлежит направлять детей в психиатрический стационар. Названы признаки заболеваний: а)общая возбудимость, раздражительность, непереносимость резких звуков, повышенная впечатлительность и утомляемость, страх темноты, частые нарушения сна, неприятные ощущения, жжение, покалывание, беспокойство и суетливость, склонность к колебаниям температуры и аллергическим реакциям, затруднение адаптации к новым условиям и режиму (как признаки «общей нервности и неврастении»); б) устойчивое снижение настроения, двигательная заторможенность, жалобы на скуку, капризность, плаксивость, снижение апетита, нарушение сна, склонность к страхам, общее недомогание и боли в животе у дошкольников (как признаки невроза);
в) страх бандитов, животных, темноты, одиночества, бабы-яги, с периодическими сердцебиениями, потливостью (обозначаются как «признаки невроза страха, навязчивых состояний, шизофрении»(?);
г) «повышенное внимание к незначительным, но реальным физическим недостаткам» (низкий рост, узкие плечи, некрасивая форма носа) со стремлением скрыть, замаскировать их; «нелепые убеждения у миловидной девушки, которая утверждает, что у нее безобразная внешность» трактуются как «признаки невротического состояния, шизофрении в начальной стадии»;
д) фиксация на состоянии здоровья, телесных ощущениях («распирает голову, жжет, немеет, давит на глаза»), сопутствующих вегетативных расстройствах (покраснение, побледнение кожи, потливость, сердцебиение); возникшее убеждение в тяжести своего заболевания (болезнь сердца, выдуманный рак); с требованием к себе повышенного внимания персонала и просьбой дополнительных обследований — считаются «признаками невротического состояния или шизофрении»;
е) чрезмерная склонность к фантазированию с яркими живыми образами, особенно если фантазии имеют целью привлечь к себе внимание, выделится — «патохарактерологические реакции гиперкомпенсации в период формирования личности, психопатия или шизофрения» (?);
ж) враждебное отношение или страх перед близкими людьми, стойкое убеждение в недоброжелательном отношении родителей учителей (больному кажется, что его презирают, над ним смеются) — та же «шизофрения или патохарактерологическое формирование личности»;
и) чрезмерная наивность, доверчивость, ярко выраженные игровые интересы у школьников, преобладание мотива получения удовольствия, невыраженность чувства долга и ответственности в учебе — есть «пограничная умственная отсталость или психический инфантилизм». Признаки, безусловно, подлежат внимательному пересмотру.
В «Методических рекомендациях» обозначено «применение лечебной педагогики в условиях детского психиатрического стационара». Цель этой педагогики — «лечебное воздействие на личность для коррекции поведения, ликвидации педагогической и социальной запущенности, стимуляции социальной, эмоциональной, интеллектуальной активности больных детей, с целью восстановления желания и возможности учиться». Педагог, работающий под руководством психиатра, диагносцирует «качество нарушения учебной деятельности, неправильность стереотипа обучения вследствие дефекта воспитания и обучения, истощаемость вследствие астении, воспроизведение возникшей ошибки, дезорганизованность поведения». Наиболее значимыми считается поведение ребенка в эмоциональных ситуациях, его реакции на дисциплинирующие воздействия взрослых, способность контакта с детьми.
В «Методических рекомендациях» объясняется специфика работы педагога. В условиях детского стационара, где собраны больные разных нозологических групп, разной тяжести заболевания и разными формами дизадаптации, «возникает проблема самоорганизации и планомерной организации детского коллектива». Учитывая, что больной в любой момент может декомпенсироваться, подчеркивается главная задача педагога: «самому возглавить лидерство». Он организует группы детей по определенному принципу. «Коммуникабельные объединяются с некоммуникабельными. Больные с психопатией и с антисоциальными наклонностями — с больными шизофренией, состоятельными в обучении». «В парах создается взаимозависимость». По отношению к детям в педагогических целях используются ирония, сарказм, остракизм, коллективное осуждение. Рассмотрим конкретные рекомендации. Если пациент явно «стремится к лидерству и самоутверждению», педагоги просят детей обнаружить среди себя такого лидера и коллективно осудить его, присвоив обидный ярлык. Просят обнаружить в своей среде «доставалу», «обезьяну с громыхающим ведром». Коллективно осмеивают того, кто «друг всем и каждому». «Иногда достаточно слова психиатра, чтобы ребята моментально нашли и указали на лидера такого типа. Желание вести себя соответствующим образом пропадает». На примере унижения одного выучены многие ????
Раздражительные высказывания больного считается необходимым ввести в определенную систему. «При психопатоподобном поведении используется ласка и снисхождение, гнев и окрик». Дети «должны были быть обучены правильной реакции на все формы воздействия(?)». Чтобы «они не страдали от неотвратимости наказания, реакция педагога (на его действия) должна быть ему не известна: пошутят или накажут (???)».
В комплексном лечении школьной дизадаптации широко рекомендуется медикаментозное лечение. «Детям с гиперактивностью и агрессивным поведением» назначают нейролептики (сонапакс, неулептил, хлорпротиксен, др). При наличиии «хмурого настроения и подавленности — антидепрессанты, амитрептилен и пр.» Использовались лекарственные средства пролонгированного действия (деканоат флуфеназина в инъекциях), которые «могли благотворно влиять на отклонения в поведении или облегчили бы концентрацию внимания (трифтазин, этапиразин)». «При выборе психотропных препаратов врач должен учитывать условия обучения и режим занятий (?)».Педагог составляет развернутые характеристики на пациента, что влияет на выбор способа лечения. В групповой психотерапии выделялась «коррекция стереотипов дизадаптивного поведения, преодоление индивидуализма, социальной пассивности». Не чувствуется ли в этой программе реабилитации неосознанного влияния ложной социальной структуры общества, где жизнь каждого не имеет самостоятельной ценности?
Общество, в лице психиатра, осуждая наивность и фантазии детей, страх враждебных отношений и страх за свое здоровье, неустойчивость настроения и повышенную впечатлительность.И пусть первым примет антидепрессант врач, который сам никогда не был «хмурым».
Психотерапия, как социально зависимая наука, связана с общественным менталитетом, принятыми моделями поведения и понятием о том, что приемлимо как индивидуальное проявление личности. Опасно и сегодня столкнуться с психиатрической гипердиагностикой. Легко в доверчивом пациенте вызвать мысль о неполноценности и недоброжелательное отношение к миру. Во врачебной практике надо быть особенно чутким и внимательным.
Не могу согласиться с материалами однажды прослушанной лекции этого же профессора. Лекция шла под девизом «Стерпится — слюбится», с жесткими рекомендациями по перевоспитанию комплексов. Врачей призвали быть жесткими наставниками, разгадывающими «козни» больных детей. Предложен следующий способ терапии. Все встают в круг и робкого, маленького ребенка врач побуждает смело бранить его и окружающих. Ему подсказывают требуемые слова: «вырву глаз, оторву ноги, выгоню с работы, выселю из квартиры, не дам зарплату». С точки зрения гуманистической психотерапии данный метод напоминает глумление. Насмешкой и оскорблением нельзя внести покой в больную душу. Бранные слова остаются грязью, под каким бы соусом они не подавались. Человеческая боль и унижение лечатся теплом, эмпатией, сочувствием. Нельзя согласиться с рекомендуемым способом «перевоспитания» комплексов.
Психиатрия лечит болезни с грубыми дефектами личности, острые психотические болезни, требующие лекарственного вмешательства. Процент их в детском возрасте невелик. Дети обладают большим жизненным потенциалом. У них редки грубые формы психических заболеваний. Совершенно необоснованно пичкать их химическими средствами в целях повышения или снижения их социальной активности. Ошибкой является недостаточное внимание к детской психотерапии, которую невозможно заменить ни психологией, ни психиатрией. В конце 20 века стала развиваться гуманистическая психотерапия и философия понимания. Психотерапевт лечит болезни души, болезни сознания, психо-соматические болезни. Психотерапия-многопрофильная дисциплина. Она изучает и коррегирует ошибки мышления, эмоциональный дискомфорт, нарушение в структуре сознания, искажение жизненного сценария, патологические механизмы психологической защиты. Индивидуальные и групповые методы психологической коррекции самые разнообразные. Они основаны на обучении самовыражению, пониманию других, успокоении мятущегося ума, предоставлении полезной информации, помощи в личностном структурировании опыта и освоении новых, адекватных способов адаптации, в поиске пути самоосознания. Психотерапевт стремится воспитать веру, мужество, ответственность, жизнелюбие. Детский психотерапевт — психолог, врач-клиницист, эколог, адаптолог. Он должен разобраться в соматической и психической структуре адаптации, в сложной личностной мозаике и истоках ее становления. Эта специальность не может быть сводима к воспитанию рефлекса «социального подражания», мнимого правильного поведения. Детский психотерапевт — прежде всего гуманист. Его цель — поддержать личность в позитивном и индивидуальном развитии. На языке, доступном всеобщему пониманию, психотерапевт тот, кто поддерживает в людях их человеческое достоинство, помогает расставить жизненные приоритеты, разобраться в себе и людях, природных, социальных, биологических основах существования.
В педиатрии нет должного понимания острой необходимости в профессии психотерапевта. Корни большинства болезней, имеющих соматическую маску, болезней тела, имеют психологические истоки. Данные проблемы требуют решения. Нужен квалификационный паспорт профессии, с доступным объяснением ее основных тезисов и субстрата работы.
