СТАТЬЯ НОМЕРА. Павлов И.С. Некоторые проблемы личностной терапии психотерапевтов и их личный интрапсихический тренинг специалиста

И.С.Павлов, к.м.н., доцент, кафедра психотерапии и сексологии РМАПО

Личная терапия врача психотерапевта с одной стороны дает ему осознание и коррекцию личностных проблем. С другой стороны — способствует приобретению личного опыта, адекватного восприятия внутренний мир пациента, его реакции на психотерапвтические воздействия, предоставляет возможности предположительно моделировать состояние пациента в психотерапии.

Много лет на нашей кафедре проф. В. В. Макаров на цикле профессиональной переподготовки по психотерапии проводит по средам с 13 до 18 часов личную терапию слушателей цикла в рамках транзактного анализа с использованием элементов психоанализа и клинического подхода. При этом есть случаи избегания личностной терапии теми слушателями, которым она особенно нужна.

М. М. Решетников пишет: «Наша профессия принадлежит к одним из самых трудных, и риск развития тех или иных расстройств в ней очень велик — ежедневное погружение в психопатологическую среду не проходит бесследно». С другой стороны, он констатирует, что «наша профессия во многих случаях формируется из числа людей психически уязвимых, с более тонкой, чем у большинства других, психической организацией личности».

Это заставляет нас предложить для обозначения личностной подготовки будущих психотерапевтов термины профессиональная личностная терапия и тренинг и разрабатывать дополнительные подходы вовлечения слушателей в этот процесс, который включает в первую очередь аспекты формирования профессиональной идентичности, личной психической устойчивости, стабильности, а также навыки моделирования состояния пациентов и обеспечения поступательной динамики психотерапевтического процесса.

Проработка личностной и профессиональной идентичности придает психотерапевтам при их подготовке внутреннюю стабильность, целеустремленность, позволяет сохранять собственное «Я» в ходе работы с пациентом, эффективно управляя процессом психотерапии.

Э. Эриксон определил идентичность как «внутреннюю непрерывность и тождественность личности». Идентичность проявляется в двух основных аспектах:

1. чувство идентичности — это чувство личностного тождества и непрерывности личности во времени и пространстве;
2. признание другими людьми тождества и непрерывности личности.

Стабильность, чувство своего тождества придаёт психотерапевту устойчивость, отделяет его личное «Я» от рабочей среды.

Доверие, сочувствие, эмпатия возникает на почве идентификации с другим лицом по каким-то параметрам, но это функциональная идентификация, носящая временный характер, и является почвой эмоционально-чувственных связей, почвой чувства общности. Психотерапевту важно помнить, что понимание пациента возникает только из идентификации с ним. Тренировка этой способности является важнейшим фактором его деятельности.

В сознании «Я», своей сущности, идентичности, К. Ясперс выделяет четыре признака:

1. Чувство деятельности — осознание себя в качестве активного существа;
2. Осознание собственного единства в каждый данный момент;
3. Осознание собственной идентичности («я остаюсь тем, кем был всегда»);
4. Осознание отличия «Я» от остального мира, от всего, что не является «Я».

На группе каждому слушателю дается задание проработать, проанализировать эти вопросы.

Чувство идентичности, самоидентификация, порожденная самосознанием, степень его развитости формирует понятия «силы Я», введенное 3. Фрейдом. «Я» служит посредником между неосознанными влечениями и внешней средой, осуществляет «синтез» подсознательных влечений с высшими требованиями.

Понимание этих механизмов способствует формированию у психотерапевтов способности временно, ситуационно включаться в психическую реальность пациента, при этом соблюдая свою сущностную идентичность, своё собственное «Я», сохраняя в неприкосновенности собственную психическую реальность.

Другая составная часть профессиональной личностной терапии повышает квалификационный уровень специалиста путём обучения моделированию психопатологических феноменов. При этом обучающимся задается вопрос, какие феномены им лучше всего удается ощутить, в роль пациента с такими расстройствами, проблемами войти.

Так, например, выясняется, что обучающемуся легче всего воспроизвести у себя состояние тревоги, предчувствия опасности, состояние постоянного ожидания неприятностей, ощущение беспричинного страха.

Затем данная проблематика обсуждается на группе, исследуются пути помощи таким пациентам. Так происходит обучение базовому процессу психотерапии — моделированию состояния пациента на фоне устойчивой психики терапевта, его глубинной толерантности к влиянию соответствующих симптомов и переживаний, на фоне незыблемой самоидентичности специалиста.

Это дает возможность терапевту понять состояние пациента и в кратчайшие сроки найти способы его эффективной коррекции, а также стать эффективной ролевой моделью для пациента. А пациент при этом испытывает чувство глубокого доверия к врачу, единения с ним на личностном уровне и приобретает таким образом ресурсы, позволяющие успешно противостоять своей болезни и преодолевать ее.

Фактор самосознания является одним из важнейших определяющих сущности человека. Тонко и глубоко к проблеме самосознания подошел Гегель в своем труде «Феноменология духа». В процессе самосознания он видел не просто непосредственное восприятие себя, а сложный процесс, включающий сначала восприятие себя как Другого (как бы со стороны), а потом восприятие этого Другого как себя (удвоение самосознания). Таким образом, человек как бы абстрагируется от себя, видит себя со стороны, а затем опирается на этот образ как на реальность.

В процессе профессиональной личностной терапии обучающимся дается задание в своем воображении посмотреть на себя как на Другого, не «Я». То есть посмотреть со стороны на себя, своё состояние, переживания, желания и стремления, поступки, отношения с другими людьми, направленность своей активности, осмыслить и воспринять как свою реальность.

Следующее упражнение — восприятие пациента как себя. Со всеми особенностями характера, свойствами личности, проявлениями психопатологии. Такая способность была свойственна, например, Оноре де Бальзаку, который, глядя на проходящего по улице нищего, чувствовал на себе не только его состояние, заботы, но и его рваную одежду…

В процессе подготовки психотерапевтов таким образом осуществляется тренировка навыка входить в состояние, переживания, проблематику пациента, а потом это состояние, ставшее «своим» в процессе эмпатии, вновь «возвращать» пациенту, апеллировать к этому состоянию, индуцируя, актуализируя таким способом в процессе терапии, в психологически безопасной атмосфере, его переживания в реальной жизни, в жизненных будничных состояниях, заботах, проблемах. Знания о психопатологических состояниях, особенностях характера помогают психотерапевту это осуществить.

Умение моделировать основные характеристики наиболее часто встречающихся расстройств создает ресурсные состояния у врача, расширяет его профессиональный диапазон и глубину постижения состояния пациента, создавая виртуальную идентичность с ним, повышая степень доверия пациента и эффективность психотерапии в целом.

В деле познания внутреннего состояния пациента, понимания нозологически обусловленных изменений личности и характера, определенную роль может сыграть феноменологический подход. Ясперс выделяет здесь два взаимодополняющих аспекта:

Ясперс предлагает:

1. Трансформация переживаний терапевта в соответствии с переживаниями клиента (то есть переживания врача становятся похожими на переживания пациента).
2. Непосредственное наблюдение переживаний пациента (то есть врач наблюдает за переживаниями пациента так, как будто ему эти переживания даны ему непосредственно).

При этом психотерапевту важно иметь в своем арсенале представления о психических состояниях пациентов не только в кабинете врача, но и в психотравмирующих для них жизненных ситуациях. Необходимо отметить, что речь здесь идет не о знании психопатологии, что само собой разумеется, а об умении представлять себе, как эта патология сказывается на обыденной жизни человека, обусловливая конкретные жизненные сложности и проблемы с тем, чтобы помочь эффективно эти проблемы и сложности преодолевать.

Так, например, работая с пациентом с эндогенным депрессивным состоянием, терапевт ощущает его пессимизм, чувство беспросветности — «все плохо, все в сером цвете, вся жизнь — одно сплошное страдание».

Если пациент находится в реактивной депрессии — доминируют тоска, горечь утраты, чувство потерянности, опустошенности, часто утрата смысла жизни.

В субманиакальном состоянии — эйфория, иллюзорное ощущение всесилия, всемогущества, слабый контакт с реальностью.

В случае пациента с игроманией — ощущение полноты жизни, реализации своего глубинного «Я» только в состоянии игры, а вне игры — состояния, близкие к депрессивным.

Состояние пациента с алкогольной зависимостью — человек, который живет значимой, полноценной жизнью, реализует себя лишь в состоянии опьянения, в трезвом состоянии жизнь бесцветная, пресная.

Пациентка с нервной анорексией — установка на избегание еды с ее структурой (познавательной, эмоциональной, поведенческой), тревога по поводу возникновения булимии при употреблении пищи.

У пациентов с эндогенным радикалом — отсутствие противоречия, семантической нестыковки между противоположными чувствами, желаниями, состояние самопогружения, из которого могут вывести только прямые вопросы окружающих. Агрессивность как гиперкоменсация личной незащищенности, беспомощности, тревоги, разлаженности.

Будущему психотерапевту важно также представлять себе и преморбидные характеристики пациентов, типы их природных, конституциональных психологических защит. Например, задаться вопросом, как бы он жил, имея свойства астенического типа личности. Стеснительность, мнительность среди малознакомых людей в непривычной ситуации. Мысли о том, что другие люди плохо подумают о нём. Проявления робости, застенчивости, конфузливости, чувства неловкости и неудобство спросить о чём-то у прохожих. Ощутить, как первосигнальный, чувственный тип декомпенсируется в психотравмирующей для него обстановке по типу фобий.

Психастеник — второсигнальный, мыслительный, нерешительный тип с вечными сомнениями даже в очевидных, совершенно однозначных ситуациях, и несгибаемо твердый, если затронуты его морально-этические принципы, его представления о справедливости. Декомпенсация ипохондричностью, навязчивостями.

Ананкаст — доминируют идеи должествования, понуждения к чему-либо, тяжелый внутренний дискомфорт, ессли это не реализовано.

Неустойчиво-инфантильный (ювенильный) тип личности — непостоянство во всех жизненных проявлениях, отсутствие сформированных волевых задержек (трудно, практически невозможно делать то, что не хочется, но нужно), выокая внушаемость, но ещё большая самовнушаемость, что приводит к твердой вере в собственные фантазии, эмоционально-фантазийное мышление.

Истерический тип личности — эгоцентризм, повышенное эмоциональное реагирование, желание постоянно быть в центре всеобщего внимания, стервозность, стремление показать себя с лучшей стороны, более деятельным, умным, талантливым чем на самом деле есть.

Эпилептоид — человек сильных страстей, педантичный, любящий порядок и крайне болезненно переносящий его отсутствие, долго помнящий обиду, внутренне напряжен нередко дисфоричен, декомпенсируется злобным напряжением, агрессией, сверхценными идеями. Для него характерна аккумулированно — аффективная пропорция.

Синтонный, сангвинический, циклотимический тип — диатетическая пропорция (беспричинная смена настроения, в каждом плохом самочувствии есть уже доля веселья, а в веселье есть доля печали), сангвиничность, активность. Э. Кречмер выделил 2 типа сангвиников — деловые практики и беспечные любители жизни.

Шизоид — мотивы и умозаключения формируются из собственных внутренних представлений, понятий, научных взглядов. Присутствует психэстетическая пропорция, то есть повышенная чувствительность к тому, что связано с красотой, и холодная незаинтересованность ко всему остальному.

Мы остановились в первую очередь на типах личности так, как наиболее частые проблемы на группы ситуационных акцентуаций личности.

Следующим аспектом личностного тренинга терапевтов является навык обеспечения поступательной динамики терапевтического процесса. С этой целью осуществляется постепенный переход от моделирования болезненного состояния к моделированию здорового состояния пациента с учетом его характерологических особенностей, ценностей и убеждений.

Еще один важный момент, как в плане формирования профессиональной квалификации, так и в плане профилактики синдрома профессионального выгорания — тренировка умения переключаться — способности легко «приходить» в ситуацию, проблему, состояние и так же легко «уходить» из них, отстраиваться, сохраняя в неприкосновенности собственную сущность. При этом одновременно происходит оптимизация способности переключения и между другими жизненными состояниями — «Я работаю» и «Я отдыхаю», «Я с семьей» и «Я с друзьями», «Я учусь» и «Я передаю свои знания» и т.д., и наиболее полного проживания этих состояний. Тренировка навыков переключения и сосредоточения внимания способствует профилактике «растворения» терапевта в переживаниях пациента, в его психологическом пространстве, обеспечивает необходимую поведенческую гибкость и сохраняет ментальную экологию специалиста, его способность чувствовать себя комфортно в профессиональной позиции, уверенно направляя процесс психотерапии.

Тренировка переключения и сосредоточения внимания существенно облегчается при усвоении навыков аутотренинга, занятиях медитацией, йогой и другими сходными практиками.

Кроме ухода из рабочих ситуаций, функциональной идентичности в рабочих ситуациях, переключения на другие свои идентичности, особенно базисные, отражающие личностную сущность психотерапевта, важно умение жить своей жизнью, сосредоточенность на том, как я живу как просто человек, чем я живу, какие проблемы решаю, качество моей жизни в временном факторе жизни (как прожил день, неделю, месяц), на что трачу свою жизнь.

Проработка личной проблематика будущего специалиста может осуществляться как в личном, так и в групповом формате. Что, в частности, успешно делает В.В.Макаров. При этом в терапевтической группе выделяется два круга. Участники первого, или внутреннего круга, участвуют в нем по желанию, и более активны в ходе терапии, у них больше возможностей в плане личностной проработки. Остальные обязательно присутствуют во втором, внешнем, круге, и также участвуют в терапевтическом процессе через индентификацию и рефлексию происходящего в первом круге.

Таким образом, описанная выше система профессиональной личностной терапии и тренинга способствует формированию профессиональной компетентности психотерапевта, поддержанию его ментальной экологии и обеспечению успешной многолетней практики.