СТАТЬЯ НОМЕРА. Толчинский. Нарушения сна.

НАРУШЕНИЯ СНА — СИМПТОМ И ФОРМА АДАПТАЦИИ

Толчинский А.А.

Проблемы со сном являются одним из самых распространенных симптомов расстройств настроения, таких как депрессия и биполярное расстройство. При депрессии как правило человек испытывает недостаток сна (insomnia) —не высыпается и чувствует себя усталым с утра. Выражаться это может в разных формах, например человек может просыпаться слишком рано, или среди ночи; сон бывает неглубоким, итд. Формальное описание депрессивных симптомов в DSM-IV-TR (APA, 2000) описывает и случаи увеличения времени сна (hypersomnia). Тем не менее, подобное отклонение сна часто считают симптомом атипичной депрессии, то есть одним из индикаторов, что в будущем возможен эпизод мании или гипомании, иначе говоря, продромом биполярного расстройства. Собственно при биполярном расстройстве, во время маниакального эпизода симптоматика обратна депрессивной — человек спит мало и чувствует себя с утра бодрым, то есть функционирует на весьма высоком энергетическом уровне при меньшем количестве сна, чем обычно.

Описание нарушений сна как симптомов мало к чему не обязывает — это корреляционное описание. Логичные вопросы в этом контексте — что первично и что является причинным фактором? Как это часто бывает, однозначных ответов на эти вопросы нет. Скорее всего, влияние сложное и взаимное; ниже приведены иллюстрации и аргументы различных теорий на эту тему. Тем не менее, основная масса текстов по этому поводу и клинический опыт говорят о крайне негативной функции расстройств сна. В связи с чем возникает вопрос — может ли расстройство сна быть среди прочего и формой адаптации организма, то есть авто-регулирующим механизмом, предназначенным вернуть человека в состояние баланса? Гипотеза адаптивной функции расстройства сна изложена ниже.

Для начала, ключевой нейромедиатор, участвующий в регуляции сна — мелатонин синтезируется из весьма известного моноамина — серотонина (Higgins & George, 2007, p.42). Не смотря на то, что моноаминовая теория депрессии уходит в прошлое по причине своей явной недостаточности, мало у кого возникают сомнения, что в клинической депрессии уровень серотонина ниже обычного, и что антидепрессанты класса SSRI приводят к снижению депрессивных симптомов в течение примерно двух недель у большого процента пациентов. В этом процессе фармакологического лечения как правило проходят и нарушения сна (Higgins & George, 2007, p.159), то есть регуляция серотонина прямым образом связана с регуляцией мелатонина и восстановление уровня одного может приводить к восстановлению уровня другого.

Довольно широко распространена теория депрессии и биполярного расстройства обратного направления, то есть что расстройства сна (более широко — расстройства циркадных ритмов) приводят к возникновению депрессивного или маниакального эпизода (Higgins & George, 2007, p.159). Во-первых, у депрессии есть колебания настроения в течение суток (diurnal variation.) Утренняя депрессия — довольно частый симптом депрессивного расстройства. Во-вторых широко известны случаи начала депрессивного или маниакального эпизода при смене сезона. У людей с биполярным расстройством риск возникновения маниакального эпизода повышается весной (Dr. Ingraham, personal communication); начало депрессивных эпизодов часто происходит зимой. Эти сезонные колебания ради чистоты классификации иногда относят к отдельному классу сезонных расстройств настроения (SAD, SPS). Тем не менее, в контексте вышесказанного логично считать их частью общей картины. В-третьих, исследования показывают, что удержание от сна в течение нескольких дней — один из самых быстродействующих и эффективных антидепрессантов (Dr. Ingraham, personal communication; Higgins & George, 2007, p.159). Насколько мне известно, терапия подобного типа официально запрещена в США по причине высокого риска возникновения маниакального эпизода. В-четвертых, у людей с диагностированным биполярным расстройством одной из важных форм терапии является терапия структурированного дня — то есть стабилизация времени бодрствования и сна (Dr. Zarate, personal communication). Известно, что колебания пэттернов сна усугубляют симптомы биполярного расстройства, в то время как стабильный сон помогает стабилизировать симптоматику и повышает эффективность фармакологического лечения и психотерапии (Dr. Zarate, personal communication).

На основании вышеизложенного у меня возникла гипотеза, что нарушение сна при депрессивном эпизоде может быть не только симптомом, но и формой авто-регуляции организма, то есть гомеостатичным механизмом (Pine, 1990), помогающим снять депрессивные симптомы. Известно, что даже при полном отсутствии фармакологического лечения или терапии, депрессивный эпизод заканчивается “самопроизвольно” у большинства людей. Причин этому может быть множество самых разных. Нарушение сна во время депрессивного эпизода может быть одним из механизмов, помогающих организму справиться с депрессией. Точное биохимическое описание действия этого механизма мне не известно. Я думаю, что это интересная тема для дальнейших исследований.

Разумеется, полагаться только на самовосстановление от депрессии не рекомендуется. Депрессия — опасный и коварный враг; ее нельзя недооценивать. В серьезной клинической форме депрессия часто отключает механизмы, которые помогают человеку справиться с ней, например, мотивацию. В этом смысле депрессия обладает собственными механизмами защиты и может быть довольно устойчивой. Обращаться за помощью в случае возникновения симптомов депрессии — разумно и правильно. Более того, это дешевле, чем альтернатива — краткосрочные и долгосрочные последствия депрессии. Не смотря на то, что депрессивные эпизоды у большинства людей проходят самопроизвольно, они могут вернуться в будущем (relapse), они могут не проходить длительное время и приводить к весьма серьезным последствиям вплоть до суицида. Кроме того, депрессия приводит к разрушению нейронов в гиппокампе (эффект подобный действию алкоголя), к снижению функций внимания, ухудшению памяти, снижению скорости мышления, снижению мотивации, снижению функций планирования, ухудшению отношений с близкими и отношений на работе. Особенно негативно длительная и серьезная депрессия родителей сказывается на развитии психики детей (attachment issues).

Наоборот, курс антидепрессантов, или серьезная физическая нагрузка приводят к нейрогенезу в гиппокампе, что повышает стабильность цепи регуляции стресса (HPA Axis) и улучшает работу памяти. Терапия может помочь с длительными, характерологическими факторами, участвующими в формировании депрессивных симптомов.

Отдельно стоит упомянуть, что из разных фаз сна Rapid Eye Movement (REM) сон наиболее связан с колебаниями настроения (Dr. Ingraham, personal communications). Например, при алкогольной зависимости количество и качество REM сна уменьшается. Наоборот, когда человек перестает пить, происходит компенсаторный механизм REM rebound, при котором человек начинает видеть особенно яркие и насыщенные сны. То есть существует не только дефицит сна как такового, но и дефицит отдельных типов сна. Увеличение количества общего времени сна может не решать проблему дефицита REM (например, в случае когда человек спит 10 часов в сутки, но просыпается каждые пол часа.) Известно также, что алкогольная зависимость коморбидна депрессии в значительной степени, особенно среди мужчин. Таким образом, исследования о взаимной связи сна и депрессивных симптомов важно проводить с контролем употребления алкоголя.

Я надеюсь, что дальнейшие исследования помогут прояснить сложные взаимоотношения сна и расстройств настроения.

Источники:
The Neuroscience of Clinical Psychiatry. Edmund S. Higgins, Mark S. George. 2007, Lippincott Williams & Wilkins
Fred Pine
Drive, Ego, Object, Self. New York, Basic Books, Inc. Publishers, pp. 84-86
Dr. Ingraham, personal communications
Dr. Zarate, personal communications