Идеология и методология психотерапии. Александрович. Контакт с больным шизофренией.

ОБ ЭМОЦИОНАЛЬНОМ КОНТАКТЕ МЕЖДУ ПАЦИЕНТОМ И ВРАЧОМ В ПСИХОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ.

Александрович А.В., врач психиатр, Центр Маскотерапии Г.М. Назлояна, г. Москва

Цель сообщения — рассмотреть, при каких условиях психотерапия шизофрении становится не только возможной, но, и эффективной.

В настоящее время, можно утверждать, что в клинической психиатрии существует учение об особом интимном эмоциональном контакте с душевнобольными, зародившееся ещё в швейцарской психиатрии в 20-х годах ХХ века (Я Клези, М. Мюллер), а это направление успешно развивается во многих зарубежных странах и у нас. Это направление должно составить пласт культуры отношения между психотерапевтами и пациентами психиатрических клиник. Когда, по словам М. Блейлера, «начинаешь видеть больного шизофренией не как здорового прежде человека, на которого навалилась болезнь, а как человека, живущего на свой лад», человека, «который по-своему борется за своё внутреннее равновесие, и которому можно помочь найти свою дорогу его же способом» (цитата по М.Е.Бурно (1995)).

Э. Кречмер в 1929г. писал: «Возможно ли вчувствовавшись, понять внутренний строй некоторых шизофренических психозов на основе нашего обычного медицинского опыта в той мере, в какой это выходит за рамки наблюдения явных элементарных симптомов в смысле Блейлера, Кляйста и др. На этот вопрос я бы ответил утвердительно».

Швейцарский профессор Гаетано Бенедетти подчеркивает, что «индивидуальная психотерапия пациентов, страдающих шизофренией, начинается с «вхождения» психотерапевта в актуальную ситуацию и мир своего партнера, идентификации»; Салливан говорил об «участии», Розен о «терапевтической любви», Ариети о «душевной близости», Сиалз о «терапевтическом симбиозе», Шульц-Хенке об «интециональности» (Benedetti G., 1979).

Маргарет Сешее главным принципом в терапии шизофрении, считала, проникновение терапевта в мир психотика. Эрвин Странский в 1914 году одним из основных факторов освобождения больных от гнёта болезненных переживаний считал — «создание должного эмоционального контакта с больным» (цитата по Консторуму, 1962).

Консторум (1962) писал: «Предпосылка успешности психотерапии шизофреников вообще и эмоциональной реституции в частности — наличие эмоционального контакта с врачом; это и есть тот эмоциональный островок, о котором писал Макс Мюллер, который «иррадиирует во все стороны».

Бурно, автор метода-школы «Терапия творческим самовыражением», сформулировал упомянутое выше, как учение об особом интимном эмоциональном контакте с больными шизофренией, подчёркивая европейские исторические корни, и полагая на собственном опыте работы с пациентами, что в процессе этого контакта, врач своим живым неравнодушием к пациенту личностно оживляет индивидуальность пациента (творческая природа контакта) (Бурно, 2000).

В чём же важнейшие особенности этого контакта?

Во-первых: это контакт, не похожий на близость с родителями, близкими родственниками, опекунами, искренне любящими пациента. Это, более чем родительское отношение. Весь пафос сказанного выше состоит в клиническом подходе, то есть в том, что пациент понятен психотерапевту в своих страданиях и болезненных проявлениях, которые могут пугать близких людей, не приниматься ими. Часто манифестный психоз представляется родителям, как крайняя степень переутомления, или последствия переутомления. Сознание родителей зачастую, вытесняет страшные, озвученные квалифицированными врачами диагнозы. Отсюда возникают бесконечные избавления от порчи или изгнания дьявола. Не редко, только через многие месяцы пациент появляется у психиатра.

Во-вторых: родственники могут осуждать пациента, не воспринимая его болезненные переживания всерьёз. Очень часто это можно наблюдать на примере дисморфофобии и дисморфомании, когда у близких родственников возникает недооценка состояния болезни, делаются попытки переубедить больного, либо, как жаловалась одна из моих пациенток с расстройствами восприятия внешности: «Мой родственник, просто кроет меня матом — говорит, что ты это придумала для того, чтобы все с тобой носились и при этом самой ничего не делать. А я хочу, и работать и учиться, но из-за моего внешнего недостатка, я просто не могу выйти на улицу — сижу дома. Как мне от этого плохо — он понять не может».

В-третьих: очень часто психопатологическая симптоматика индуцирует родственников, и тогда объективно оценить состояние может только врач.

В-четвёртых: этот контакт не приятельские отношения и не дружеская привязанность. Это более чем дружеские отношения, так, как они, должны быть предельно верными, не допускающими фальши со стороны врача. Для пациента маленькая фальшь может оказаться большим предательством. То есть — это отношения «не как бы, а по-настоящему».

Клинический пример. Впервые зову пациента на сеанс, называю его Андрюшей.

А: — У вас, что, нет сына?

— У меня есть сын.

А: — А вы разговариваете так, как будто у вас нет сына и я ваш сын.

— Да, наверно ты прав, извини.

24-летний пациент, не принял отношения к нему, как к ребёнку.

Нельзя забывать, что и задачи у этих отношений конкретные, клинические, даже тогда, когда пациент воспринимает врача как друга.

Если подвести итог сказанному, то особенность отношений тесно связана с клиницизмом.

Клинический пример. В мастерскую пришла журналистка, которая очень хотела пообщаться с кем-то из больных. Согласился пациент с выраженными ипохондрическими расстройствами, синдромом панических атак, находящийся в стадии стойкой ремиссии. Побывав не раз на больничной койке, он предпочёл не касаться болезненных тем. А на вопрос: «Так что же повлияло на ваше выздоровление?», ответил: «Я просто оказался понят, и в этом состоянии кому-то нужен».

Пятая особенность это — интимность контакта между врачом и пациентом. Имеется в виду не сексуальная интимная близость пациента и врача, что полностью исключает дальнейшие терапевтические отношения, а создание некоего неразделимого духовного симбиоза врач — пациент. Это подробно описано у Гаетано Бенедетти (1979). При психотерапии шизофрении он писал о возможности «психопатологического броска» врача в бредовые построения пациента. Психотерапевт развивает в себе, таким образом, вид «коммуникативной психопатологии», делаясь посредником между аутистическими символами пациента. При этом берёт даже часть этих символов на себя и внушает пациенту необходимость их изживать — и в нём, и в самом себе, как в чём-то целом.

Затем происходит углубление такого интимного контакта. Это идентификация с пациентом, то есть способность так перенести себя в своего пациента, что у него пробуждается «ощущение чувственной симметрии». Часто это возникает без сознательного намерения-участия, а благодаря лишь эмоциональному контакту с пациентом, контакту, захватывающему пациента, интересному для него. Он принимает, символически берёт на себя страдания пациента. Пациент же принимает в терапевте это его символическое переживание.

Об эмоциональном контакте Бенедетти (1979) пишет как о «способности врача выдерживать, выносить состояние пациента, наполненного переживанием своей непонятливости среди людей, пустоты, деструктивной агрессии, беспомощности-бессилия. Выдержать, вынести всё это, возможно лишь проникаясь, возбуждаясь переживаниями пациента. «Именно врач, не чувствующий себя подавленным пациентом или безучастным к нему, а напротив, чувствующий себя взволнованным, возбуждённым своим пациентом, будет выразительно принят им».

Карл Ясперс, в «Общей психопатологии» (1997), созвучно сказанному выше, цитировал В. фон Вайцзеккера: «Только при условии, что врач до глубины души задет болезнью, заражён, напуган, возбуждён, потрясён ею, только при условии, что она перешла в него и продолжает в нём развиваться, обретя благодаря его сознанию свойство рефлективности, и только в той степени, в какой это оказалось достигнуто, врач может рассчитывать на успех в борьбе с нею».

III. Опыт создания особого эмоционального интимного контакта с пациентами, страдающими шизофренией.

В этой части хочу коснуться своего первого опыта в технике портретной терапии, и длительного контакта с душевнобольным человеком, оказавшим большое влияние на мою жизнь.

До моей работы с Андреем (одним из самых тяжёлых больных в центре Г.М. Назлояна, с диагнозом — кататоническая шизофрения как вариант злокачественной юношеской шизофрении, ремиссия (диагноз М.Е. Бурно), я наблюдала, как работали над портретом другие врачи. Для себя я решила, что если и буду кого-нибудь лепить, то только не Андрея. Он раздражал меня своими нелепыми «символическими» высказываниями, которые, иногда, казались откровенными издевательствами над врачом, раздражал его внешний вид (всё время зимняя одежда и засаленная шапка), неопрятность, дрожащие руки, ковыряние в носу в ушах и т.д.

Перед Новым 1996 годом, из врачей, в центре осталась я одна. Сидя перед портретом Андрея, я поняла, что здесь всё выглядит совсем иначе, чем со стороны — во вне портретном пространстве. Ещё не притрагиваясь к портрету, только сравнивая его с оригиналом, я впервые отметила, что у этого молодого человека очень красивые черты лица, я помню, то чувство восторга, которое меня охватило. С таким явлением, когда, лица при создании портрета, становились красивыми, каждой своей деталью, я сталкивалась в последствии очень часто, и понятно, что за этим стоит принятие и внутреннего мира пациента.

Я работала над пластилиновым подбородком, и поняла, что для того, чтобы добиться точности изображения деталей лица, работать над портретом можно бесконечно долго. Это время кажется совсем иным, можно сказать, что это — «эпизоды безвременья», наполненные другим, отличающимся от обыденного смыслом — соответствие части пластилинового подбородка и модели, казалось «смыслом всех смыслов». Ещё я обнаружила, что работа с пластилином (вопреки тому, что мне представлялось при наблюдении со стороны) — не так сложна; ваяя, можно идти различными путями, а ошибки поддаются исправлению.

Открытий было бесконечно много. Можно себе позволить не разговаривать с больным, и это не кажется тягостным молчанием. Я в роли скульптора, скульптору можно работать молча. Можно разговаривать, касаясь различных тем. Можно долго рассматривать лицо и, всматриваться в глаза. Можно дотронуться до лица, измеряя точность воспроизведения натуры в портрете. Это всё, не что иное, как формы создания, формирования интимного эмоционального контакта, я, выступая в роли скульптора, имею на это право со времён древней Греции, а, может быть, и раньше. Причём в те давние времена, ваяли преимущественно богов, скульптор играл второстепенную роль, главным, было его творение, либо модель.

Некоторые фрагменты сеансов.

Андрей отворачивается от мольберта. Я прошу его показать мне лицо. Андрей не реагирует на просьбу. Я встаю со стула, обхожу отвернувшегося Андрея, немного наклоняясь, некоторое время рассматриваю его лицо, затем возвращаюсь к мольберту и продолжаю работу со скульптурой. Это повторяю несколько раз. Андрей ещё больше отворачивается от мольберта.

Через некоторое время, неожиданно:

А: — Вы встанете со мной по швам?

— А ты мне покажешь — как это.

А: — А вы встаньте.

Встаю со стула, Андрей встаёт и вытягивает вперёд руку. Я повторяю это движение.

А: — Что вы видите?

— Руку с разведёнными пальцами.

А: — А так?

— Руку — три пальца вместе, два врозь.

Андрей садится. Спрашиваю:

— Это мы по швам постояли?

.......

— Хорошо, я с тобой по швам постояла, теперь ты мне глаза свои покажи.

А: — Это было ваше желание, а это (показывает на портрет) — не моя работа.

--------------------------------------------------------

После сеанса Андрей сказал маме: - Надо быть необычным человеком, чтобы с дураком, разговаривать на его дурацком языке.

Сеанс портретирования.

Молчит на протяжении всего сеанса, сидит, отвернувшись от мольберта. Наблюдаю сгорбившуюся, одетую в пальто и шапку фигуру человека с трясущимися руками. Мне до боли в груди жаль этого одинокого человека. Говорю ему: «Андрей, мне кажется, я чувствую как тебе тяжело. Я очень хочу помочь тебе, но не знаю — как это сделать».

Андрей отворачивается от мольберта, сидит так ещё какое-то время, затем ничего не говоря и не поворачиваясь ко мне, быстро выходит из зала.

Сеанс портретирования.

Пришёл на сеанс очень возбуждённый. В прихожей снял и повесил пальто и шапку, затем остановил меня и сказал, что споёт две песни, а потом покажет фокус, после которого я “офигею”.

Во время работы Андрей возбуждён.

Спел мне 2 песни. У него хороший слух и неплохой голос. Одна из песен репертуара Виктора Цоя, когда пел — очень волновался, голос дрожал, но песни спел от начала до конца. После второй песни спросил:

— А была ли любовь?

— Конечно была… А когда же будет фокус?

Андрей встал и начал раздеваться (до этого на сеансах сидел в шапке, пальто, куртке, и двух кофтах), шапку и пальто он снял ещё до начала сеанса, теперь снял и сложил на кресло кофту, затем — другую кофту, после — безрукавку. Сел на стул возле портрета, выпрямился, поправил волосы рукой, что-то выкрикнул, хлопнул себя по коленям, повернулся ко мне и сказал, что это и был фокус.

Меня этот фокус приятно удивил, без верхней зимней одежды, в рубашке и брюках, я видела Андрея впервые.

Через некоторое время сообщаю, что сеанс окончен. Андрей одевается и, не прощаясь, быстро выходит из помещения.

Сеанс портретирования.

С самого начала сеанса стал показывать различные фигуры из пальцев и просить, чтобы я их повторила. Просил, чтобы я щёлкнула зубами, цокнула руками и т.д.

— После вчерашнего сеанса я назвала тебя книгой “И-Цзын”, ты для меня был как “Китайская книга перемен”, человек со многими смыслами, постоянно меняющийся. Сегодня ты скучный и однообразный.

— А у Аллы (это моё имя) на голове красный шар.

Вскакиваю, быстро бегаю вокруг мольберта, постукиваю себя по голове и выкрикиваю, — “Красный шар, красный шар. Ой, у меня на голове красный шар, уберите его скорей”.

Андрей со смехом: — А Алла сошла с ума.

Смеюсь и сажусь за мольберт. Смеются все в мастерской.

Затем Андрей вновь просит меня щелкнуть зубами, и повторяет ещё несколько нелепых просьб. Меня это злит, я сильно и долго хлопаю скульптуру по щекам (как пощёчины). Андрей напряжён, после некоторой паузы, говорит, что теперь нужно погладить.

— Тебя или ее? (показываю на скульптуру).

— Как хотите.

Ребром ладони провожу по его щеке, Андрей не отстраняется, как обычно, впервые позволяет до себя дотронуться, при этом очень напряжён, дышит учащённо, выражена дрожь кистей рук. Но, не отводит глаза, смотрит прямо в лицо.

Мать Андрея говорит о том, что накануне он прочитал ей стихотворение собственного сочинения о своих страданиях в болезни. В нём говорится, что выздоровевший человек только с виду здоров, а внутри у него всё болит, но никто не знает, как он несчастен, он решает покончить жизнь самоубийством, но в конце его спасают. На высказывание матери, что это очень печальное стихотворение, Андрей сказал, что не совсем так, «ведь его же спасли».

Андрея очень беспокоит, что квартира в безобразном состоянии. Заводит разговоры о предстоящей женитьбе.

Описывая сеансы с Андреем, я отразила лишь небольшую часть нашего общения в портретном времени. Но, с первого же сеанса этот человек поразил меня символичностью своего мышления. Вскоре, во время работы над портретом родилось “прозвище” — человек “И-ЦЗЫН” т.е., “Китайская книга перемен”, он постоянно менялся.

Постепенно в моей семье узнали об Андрее. Мы с мужем часто говорили о нём, иногда спорили. Один из таких разговоров затянулся до четырёх часов утра. Я чувствовала, как вживаюсь в образ Андрея, в его манеру говорить, мыслить. Я становилась более чувствительна к сеансам; для меня перестала существовать болезнь, существовал теперь только больной, и дезадаптированный в обществе человек.

Через некоторое время то, что происходило со мной, стало меня волновать. Мне приснился сон про Андрея и его маму, которая кормила меня мясом. Я поняла, что такая привязанность к пациенту обретает для меня болезненный оттенок. Я стала чувствовать себя хуже физически — ухудшились сон и аппетит, я похудела на несколько килограммов.

Дома речь шла только об Андрее. Первый вопрос, который задавал мне супруг, когда я переступала порог своего дома — «ну как там твой Андрей?», однако более уместным было теперь спросить, — «ну как там ты?».

После отъезда Андрея в Ростов, моё болезненное состояние продолжалось ещё некоторое время. Потом, почти в одно мгновение всё стало на свои места; тогда пришла в голову мысль — вероятно, для того, чтобы пациент поправился от такой болезни, необходимо в какой-то мере переболеть ей. Тогда же, я почти уверилась в мысли — что и Андрею стало лучше.

В последствии это подтвердилось. В настоящее время Андрей обучается в медицинском колледже, есть проблемы с адаптацией в молодёжном коллективе, но, по сей день они разрешимы.

Некоторое время работы с подобными больными я была уверена, в том, что бы лечить их, вероятно, надо, если не переболеть их болезнью, то быть глубоко задетой, что зачастую со мной и происходило, чаще в виде тяжёлых астений. Сейчас я понимаю, что многое зависит от клинического опыта, и нет необходимости быть жертвенным агнцем на алтаре шизофренического процесса.

Часто, к своему удивлению, я слышу от пациентов, что, Алла Владимировна, лепит меня такой, какая я должна быть, или должна стать, или я на портрете гораздо красивее, мудрее и т.д., чем на самом деле. Меня это всегда удивляет, потому, что я вижу натуру гораздо прекрасней пластилиновой модели, и, возможно, лишь большое желание отразить это, делает возможным такое восприятие скульптуры.

Вчера на сеанс пришла пациентка в возбуждённом состоянии (перенёсшая шуб), находится на лечении более двух лет. Я не планировала работу с ней, но чтобы избежать ухудшения мы стали с ней работать, постепенно за работой над портретом она успокоилась, я не вмешивалась в пластилиновые формы, я только гладила руками лоб, щёки, голову. Портрет её уже нельзя назвать маской. На мой взгляд, это почти готовое скульптурное изображение, в котором пациентка признаёт своё сходство. В зале было семь человек. В какой-то момент мне показалось, что пластилиновое лицо ожило. Свою иллюзию я не озвучила. Я прекратила работу над портретом. Пациентка села рассматривать свой портрет. Я видела, как исказилось её лицо, она сказала: «Мне страшно». Вечером она позвонила мне домой и сказала, что портрет её очень сильно напугал, чем она понять не может. «По-моему он осуждает меня за распущенность». Мне осталось сказать только, что, по-моему — это только кусок пластилина и осуждать он не может. «Что вы говорите, это же не просто кусок пластилина — это, Алла Владимировна — я». «Тогда получается, что ты сама себя за свою распущенность и осуждаешь». Диалог продолжался ещё некоторое время.

Войдя в состояние стойкой ремиссии, эта пациентка как-то сказала:

— Алла Владимировна, мне кажется, что весь ужас болезни, которой я болела, случился не со мной, а с портретом.

IY. Осталось ответить на вопрос: почему при шизофрении не просто эффективен, а необходим особый эмоциональный интимный контакт с врачом?

Думаю, в хаосе схизиса, порождающего глубокое чувство патологического одиночества, необходим человек, не просто разделивший это одиночество, а профессионально понявший и эмоционально принявший пациента близко к сердцу.

Список литературы.

1. Бурно М.Е. Клиническая психотерапия — М.: Академический Проект, 2000.
2. Консторум С.И. Опыт практической психотерапии — М.: Ин-т психиатрии МЗ РСФСР, 1962.
3. Benedetti Gaetano. The structur of the psychotherapeutic relationship in the Individual treatment of schizophrenia //Psychotherapy of schizophrenia. Proceedings of the 6 International symposium on psychotherapy of schizophrenia / Ed.: C.Muller. — Amsterdam; Oxford, 1979.P.31-37.
4. Kretschmer E. Psychotherapie der Schizophrenie und ihrer Grenzzustdnde //Bericht uber den IV Allgemeinen Arztlichen congress fur Psychotherapie in Bad Nauheim. 11. bis 14 April 1929. — Leipzig: Verlag von S.Hirzel, 1929. S. 78-88.