Третий путь развития психотерапии в РФ

Мета-модель социальной психотерапии — как третий путь развития профессиональной психотерапии в Российской Федерации

А.Л. Катков г. Санкт-Петербург

Введение

Аргументы и материалы, приведенные в настоящей статье, опираются на хорошо известный принцип того, что если предметная сфера какого-либо научного-практического направления начинает необратимо меняться, то и само это направление с необходимостью должно измениться с тем, чтобы наилучшим образом соответствовать сложившимся реалиям.

В сфере профессиональной психотерапии новые реалии таковы, что темпы, масштабы распространения и тяжесть проявлений проблематики, с которой клиенты обращаются к специалистам-психотерапевтам (расстройства адаптации во всем их многообразии, химические и деструктивные психологические зависимости, расстройства личности, длительно текущие психосоматические и психические заболевания и пр.), в самые последние десятилетия приобретают характер деструктивных социальных эпидемий — по всей видимости наиболее опасного и непредсказуемого феномена новейшего времени.

Соответственно, если термин «социальная психотерапия» традиционно употреблялся применительно только лишь к определенным психотерапевтическим моделям, то мы предлагаем использовать данный термин для обозначение нового статуса профессиональной психотерапии, в полной мере отвечающего реалиям новейшего времени. Речь идет о кардинальном развороте профессии от эксклюзивных или «клубных» моделей с крайне ограниченным сектором взаимодействия с невротизированными клиентами — к абсолютно новым концептуальным и организационным моделям «бытия» профессиональной психотерапии в современном мире. Что, в конечном итоге, должно приводить к полноценному охвату населения эффективной, дифференцированной психотерапевтической помощью.

Однако, не только логика необходимой профессиональной трансформации под влиянием более чем тревожных социальных детерминант подвигает нас к новому пониманию социальной психотерапии. Очень похоже, что ситуация, складывающаяся в сфере нормативного регулирования профессиональной психотерапевтической деятельности (по крайней мере, вероятная перспектива развития данной ситуации) не оставит нам другого выбора. Публикуемое содержание последних версий разрабатываемого Федерального закона «О психологической помощи в Российской Федерации» в части легального допуска к психотерапии сводится к тому, что немедицинскую психотерапевтическую помощь смогут оказывать лишь специалисты с высшим психологическим образованием и никто более. Помимо того, что именно таким образом разрывается единство профессии — появляется абсолютно необоснованная, неадекватная и явно противоречащая общемировым тенденциям (см. содержание Страсбургской декларации, Европейской психотерапевтической ассоциации от 21 октября 1990 г.) «множественная психотерапия» — из легального профессионального поля вымываются специалисты, получившие дополнительное психологическое и собственно психотерапевтическое образование. А это, вне всякого сомнения, большая и лучшая часть подготовленных профессионалов психотерапевтического профиля.

Словом, вопреки всем нашим усилиям и призывам к здравому смыслу, ящик разделяющей и опустошающей «Пандоры» открыт и теперь нужно понимать как использовать эти критические обстоятельства в пользу развития профессиональной психотерапии в РФ.

В ключе всего сказанного, полагаем, что идея социальной психотерапии как «третьего пути» развития профессии в Российской Федерации более чем актуальна. И далее, эта идея может быть обоснована следующим образом.

Во-первых, предлагаемая дифференциация профессиональной психотерапии на медицинскую, психологическую и социальную соответствует доминирующему в обозначенных научных направлениях био-психо-социальному подходу. Аргументированное следование данному принципу позволит «отцепить» наиболее дееспособный профессиональный сектор от новоявленного лингвистического и, одновременно, нормативного капкана «немедецинской психотерапии», сохранить существенную часть действующих специалистов-психотерапевтов в легальном профессиональном поле. И, что крайне важно, — обеспечить растущий объем усилий по эффективному противодействию процессу распространения деструктивных социальных эпидемий в РФ. Более того, движение в данном направлении открывает, наконец, вполне реальные перспективы осмысленной работы с содержательным наполнением собственно социального компонента обозначенного приоритетного подхода. В то время, как все предшествующие непрофессиональные или полупрофессиональные попытки решения данной задачи за счет набора информационных штампов и чистого энтузиазма — здесь мы будем вполне откровенны — оказались провальными.

Во-вторых, именно таким образом решается сложнейшая проблема обеспечения роста качества реально оказываемого объема психотерапевтической помощи. В разработанной мета-модели социальной психотерапии все эти вопросы нашли адекватное решение. И, безусловно, такие решения — более чем достойная альтернатива перспективе очевидного выдавливания большей части действующих специалистов-психотерапевтов в сферу нелегального психотехнического бизнеса (т. е. — прямому пути к стагнации и последующему обвалу качества оказываемой профильной помощи).

Вместе с тем — и это уже сущностный, а не только прагматический аргумент — мета-модель социальной психотерапии отнюдь не является каким-то, предельно редуцированным вариантом медицинской или психологической модели психотерапии. Напротив, здесь-то и содержится ядро, позиционирующее профессиональную психотерапию в качестве самостоятельного и состоятельного научно-практического направления. А общий объем, качество и доказательная сила аргументов, обосновывающих предлагаемые здесь теоретические и практические новации, только лишь подтверждает перспективность этого «третьего пути» развития профессии.

Предлагаемое обновленное понимание главной магистрали развития психотерапии могло появиться на свет только лишь после завершения многолетнего исследовательского цикла, включающего серию масштабных исследовательских проектов, реализуемых в рамках деятельности Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркаманий (г. Павлодар), кафедры психотерапии, психиатрии, наркологии РНПЦ МСПН, Международного института социальной психотерапии (г. Санкт-Петербург).

Проведенные исследования со всей очевидностью продемонстрировали необходимость разработки такой модели социальной психотерапии, технологические и организационные характеристики которой соответствую глобальной задаче эффективного противодействия деструктивным социальным эпидемиям. В частности такая модель должна предусматривать:

• полноценную разработку концепта качественных характеристик психического здоровья с возможностью их трансформации в универсальные мишени социальной психотерапии; проработку эффективных технологий профессиональной психотерапевтической работы с такими универсальными мишенями;
• адекватное теоретическое обоснование основных психотерапевтических эффектов и возможности их адекватной трансляции в помогающие и развивающие практики второго уровня (смежные психотерапевтические компетенции);
• глубокую проработку интегративного вектора развития профессиональной психотерапии и обоснование эффективных универсалий в технологическом оформлении психотерапевтической и смежных практик;
• обеспечение соответствия психотерапевтической практики запросу основной части населения на экспресс-форматы профильной помощи с одной стороны и эффективную долговременную психотерапевтическую помощь лицам с тяжелыми и длительно текущими соматическими заболеваниями, эндогенными расстройствами психики и поведения, химическими и деструктивными психологическими зависимостями — с другой стороны;
• разработку современной организационной модели, включающей кластерный принцип организации и взаимодействия трех основных секторов социальной сферы (образование, здравоохранение, социальная помощь) и трех основных сфер профессиональной деятельности, представленных в данных секторах — психолого-психотерапевтической, саногенной (первично-профилактической), аддиктологической, обеспечивающей возможность полноценного охвата существенной части населения высокоэффективными технологиями социальной психотерапии;
• разработку унифицированных инструментов управления качеством психотерапевтической помощи, оказываемой на всех уровнях мета-модели социальной психотерапии (профессиональные стандарты, программы профессиональной подготовки, универсальные оценочные инструменты, способы контроля качества профессиональной деятельности специалистов и организаций и пр.);
• формирование и активную деятельность дееспособного института саморегулирования, способного выполнять функцию отраслевого национального регулятора в сфере социальной психотерапии;
• формирование и последующее форсированное развитие сетевого (единая информационная сеть) принципа деятельности профессионального сообщества — прямой коммуникации с населением
• обеспечение, в силу всего сказанного, возможности достижения в краткосрочной (3-5 лет) перспективе эффективного блокирования неблагоприятных тенденций в сфере снижения качественных характеристик социального психического здоровья; в среднесрочной перспективе (6-10 лет) — обеспечение тенденций устойчивого роста ключевых индикаторов социального психического здоровья, в частности, существенного повышения устойчивости населения к вовлечению в деструктивные социальные эпидемии, снижения первичной и общей заболеваемости по профилю адаптационных расстройств, химических и деструктивных психологических зависимостей.

Мета-модель социальной психотерапии, общие контуры которой представлены в настоящей статье, практически полностью удовлетворяет всем вышеприведенным требованиям.

Крайне важным является факт того, что упомянутые масштабные исследования, проводимые нами с конца 80-х годов прошлого столетия по всему, необходимому в данном случае спектру научной проблематики, продемонстрировали состоятельность, и высокую эффективность разработанной мета-модели социальной психотерапии, так же, как и состоятельность используемого подхода в развитии профессиональной психотерапии в целом.

Определение и основные характеристики мета-модели социальной психотерапии

В концептуальном смысле мета-модель социальной психотерапии следует понимать как способ реализации обновленных доктринальных подходов и установок в сфере профессиональной психотерапии, используемых с целью достижения высоких уровней психологического здоровья в обществе, эффективного противодействия распространению деструктивных социальных эпидемий новейшего времени.

При этом, характеристики целостности и масштаба представляемого нами формата профессиональной психотерапии позволяют обозначить данный формат как «мета-модель».

Еще одним аргументом в пользу такого обозначения является признание фактов того, что хотя и профессиональная психотерапия одновременно живет в разных эпохах, и что формат социальной психотерапии вовсе не отменяет традиционную практику «клубной» работы с клиентами, выстраиваемую по лекалам основных психотерапевтических методов, но (! ) мета-модель социальной психотерапии вмещает в себя в себя многие актуальные и доказавшие свою эффективность модальности современной психотерапии без какого-либо противоречия. То есть, это реальный шаг в сторону подлинной интеграции профессии, который, вне всякого сомнения, способствует повышению эффективности и востребованности психотерапевтической практики.

Кроме того, использование термина «мета-модель» оправдано с точки зрения доказанной возможности эффективного взаимодействия — в поле обосновываемого нами подхода — множества помогающих и развивающих практик (психологическими, медицинскими, педагогическими, социальными и другими).

Наконец, термин «мета-модель социальной психотерапии» позволяет дифференцировать наш подход от уже известных моделей социальной психотерапии, описанных ранее, к авторам которых мы относимся с неизменным уважением.

В содержательном, т.е. научном, технологическом и организационном смыслеподтермином«мета-модельсоциальной психотерапии» (сокращенно — МСП)мы понимаем:

• самостоятельную научно-практическую дисциплину, разрабатывающую и реализующая специфические методы взаимодействия специалиста-психотерапевта (либо специалиста со смежной компетенцией в сфере социальной психотерапии) с пациентом или группой, направленная на эффективное совладание с проблемной или кризисной ситуацией, мобилизацию ресурсов психики и всего организма на преодоление последствий влияния болезнетворных факторов, форсированное развитие эффективной самоорганизации, высоких уровней психологического здоровья-устойчивости к агрессивному влиянию среды;
• масштабную практику использования высокоэффективных подходов и технологий — собственно психотерапевтических, консультативных, тренинговых, воспитательных, образовательных, реабилитационных, организационных, исследовательских — в отношении населения с высокими рисками и признаками вовлечения в деструктивные социальные эпидемии;
• кластерный принцип организации и взаимодействия трех основных секторов социальной сферы (образование, здравоохранение, социальная помощь) и трех основных сфер профессиональной деятельности, представленных в данных секторах — психолого-психотерапевтической, саногенной (первично-профилактической), аддиктологической — с акцентом на высокое качество и полноценный охват населения технологиями социальной психотерапии.

Вышеприведенное функциональное определение мета-модели социальной психотерапии подчеркивает научную обоснованность, целостность и системную организацию настоящего научно-практического направления, а так же нацеленность мета-модели СП на эффективное решение важнейших социальных задач.

Основным объектом мета-модели СП, в связи со всем сказанным, является целевые группы населения со следующими характеристиками:

• повышенная уязвимость (низкие уровни психологического здоровья — устойчивости) к агрессивному воздействию среды;
• наличие признаков адаптационного напряжения с проявлением синдрома деморализации (по Дж. Франку), проблемными ситуациями и состояниями;
• наличие высоких рисков и признаков вовлечения в химическую зависимость (алкоголизм, наркомании, токсикомании);
• наличие высоких рисков и признаков вовлечения в деструктивную психологическую зависимость (тоталитарные секты, экстремистские сообщества, игромании, компьютерная зависимость, зависимые отношения и пр);
• родные и близкие зависимых лиц, в том числе вовлеченные в со-зависимые отношения;
• наличие признаков нарушения пищевого поведения (булимия, анорексия);
• наличие высоких рисков суицидального поведения;
• родные и близкие лиц с высокими рисками суицидального поведения;
• наличие признаков посттравматического стрессового расстройства (ПТСР);
• тяжело и длительно болеющие (соматические и психические заболевания);
• родные и близкие тяжело и длительно болеющих;
• группа с признаками стигмы, врожденными или приобретенными дефектами, воспринимаемыми как «уродство»;
• профессиональные группы с высокими рисками и признаками синдрома эмоционального выгорания (СЭВ);
• представители властных структур;
• элиты (интеллектуальные, культурные, политические, экономические и пр);
• группа населения с мотивацией на достижение высокого качества жизни и активного долголетия;
• население в целом.

Технологии мета-модели СП, используемые в работе с каждой из идентифицированных здесь целевых групп, апробированы и представлены в разработанных стандартах и протоколах профессиональной помощи.

Основным предметом функциональной активности мета-модели СП являются психологические свойства, состояния и процессы, обеспечивающие конструктивную динамику индивидуальной и социальной устойчивости к агрессивному воздействию среды, в частности — к вовлечению во все типы деструктивных социальных эпидемий; формирование высоких уровней индивидуальной и социальной самоорганизации. Такая направленность функциональной активности мета-модели СП основывается на идентифицированных в ходе проведения масштабных исследований качественных характеристиках психического здоровья-устойчивости, трансформированных в соответствующие универсальные мишени МСП.

Основная цель мета-модели социальной психотерапии:

• полноценный охват выделяемых групп населения технологиями МСП;
• эффективное управление рисками (скрининг, эффективная первичная профилактика) и фактами (первичная психологическая помощь, психотерапия, реабилитация, долговременная ресурсная поддержка) вовлечения населения в деструктивные социальные эпидемии всех типов;
• устойчивое снижение темпов распространения химической, деструктивной психологической зависимости, психических и поведенческих расстройств, связанных со сложностями адаптации в агрессивной среде;
• достижение приемлемых уровней самоорганизующей активности (включая эффективное управление здоровьем) и качества жизни в охватываемых группах населения.

Главными инструментами достижения вышеназванных целей являются технологические блоки МСП: 1) скрининговые, диагностические; 2) первично-профилактические, включая мотивационное информирование 3) собственно психотерапевтические; 4) смежные помогающие и развивающие технологии СП; 4) организационные, включая технологии нормативного регулирования; 5) специальные исследовательские технологии.

Кадровые характеристики - в рамках мета-модели СП действуют практически все специалисты системы здравоохранения, образования и служб социальной помощи, имеющие прямое отношение к реализации вышеприведенных технологий:

• школьные психологи;
• социальные педагоги;
• консультирующие психологи;
• специалисты-психотерапевты;
• врачи — психиатры, психиатры-наркологи (аддиктологи);
• специалисты по социальной работе;
• социальные работники;
• консультанты по зависимостям (аддикциям);
• иные специалисты, принимающие участие в реализации технологий социальной психотерапии

При этом, различие между специалистами с базисными (психотерапевты, консультирующие психологи) и смежными компетенциями (прочие специалисты) заключается в объеме и степени сложности технологий, реализуемых ими в мета-модели СП.

Главными индикаторами эффективности мета-модели СП являются: 1) динамика показателей охвата целевых групп населения технологиями СП (промежуточные индикаторы); 2) текущая динамика адаптивных кондиций субъекта или группы, исследуемая на этапах оказания профильной помощи (промежуточные индикаторы); 3) отсроченная динамика адаптивных кондиций субъекта или группы, исследуемая в период после завершения программы СП (конечные индикаторы) 4) динамика статистических (эпидемиологических) показателей первичной и общей заболеваемости по профилю расстройств адаптации, химической и деструктивной психологической зависимости (конечные индикаторы); 5) динамика показателей психологического здоровья, социальной эффективности и качества жизни в избранных группах и населении в целом (конечные индикаторы).

Специфика мета-модели социальной психотерапии

Вопрос о сходстве и отличии мета-модели СП от имеющихся традиционных методологических установок, в частности установок относительно социальной направленности психотерапевтической активности, так или иначе восходит к обновленным доктринальным позициям, представленным в МСП.

Согласно последним, мата-модель СП оформляет и всесторонне аргументирует статус психотерапии как самостоятельной научно-практической дисциплины, обладающей всеми специфическими характеристиками и признаками принадлежности к кодифицированной системе научных знаний.

То есть, мета-модель СП не сводится к какому-либо отдельному психотерапевтическому методу или даже направлению, и выходит за пределы традиционной психотехнической топологии — системы координат, представляемой сложившимися направлениями, методами, методиками и техниками профессиональной психотерапии.

Мета-модель СП демонстрирует эффективное продвижение по следующим, наиболее перспективным векторам развития психотерапии:

• от психотерапии стихийной, представленной достаточно произвольным набором технических приемов с недоказанной эффективностью — к психотерапии профессиональной, интегрированной в единую специальность;
• от психотерапии эксклюзивной, направленной на относительно узкий сегмент невротизированных клиентов — к психотерапии социальной с полноценным охватом всего нуждающегося населения;
• от специальности с неопределенным статусом — к статусу признаваемого, самостоятельного научно-практического направления, авангардного крыла науки, масштабной и востребованной социальной практики.

Соответственно, мета-модель СП существенно расширяет сферы профессиональной психотерапевтической активности. К традиционному помогающему вектору активности теперь добавляются развивающий и саногенный векторы, а так же социально-стабилизирующий вектор профессиональной психотерапевтической активности.

Мета-модель СП, объединяющая множество направлений и методов профессиональной психотерапии, отличается и от традиционно оформляемого направления интегративной и эклектической психотерапии. Наиболее существенное отличие здесь заключается в том, что набор устоявшихся модусов интеграции, оформляемых в психотехническом ключе, в нашем случае трансформируется на проработанную систему инновационных факторов дифференциации-интеграции профессиональной психотерапии, опирающуюся на принципы построения авангардной науки и систему кодифицированных научных знаний.

Общая теория психотерапии, разработанная в рамках мета-модели СП, — основополагающий фактор интеграции — так же основана на результатах масштабных репрезентативных исследований.

Что же касается вопроса о социальной направленности психотерапии, сходстве и различиях мета-модели СП с традиционными подходами, то при общей приверженности МСП и определенных психотерапевтических модальностей — а такие модальности, в основном, сосредоточены в направлениях поведенческой и гуманистической психотерапии — идее эффективной социализации, наиболее существенные отличия здесь прослеживаются по параметрам масштаба, структуры и содержания предлагаемых инноваций.

Так, например, мета-модель СП предусматривает возможность приобретения смежных комптенций в сфере социальной психотерапии не только достаточно широкому кругу специалистов, действующих в социальном секторе, но и представителям властных структур, общественных элит, а так же заинтересованным родным и близким лиц, вовлекаемых в деструктивные социальные эпидемии всех типов. Компетенции такого рода не ограничиваются только лишь общими или тематическими сведениями, но являются действенным практическим инструментом по достижению целей СП.

Речь, следовательно, идет не только о форсированном развитии института профессиональной психотерапии — безусловно важной и приоритетной задачи в МСП — но и о сущностной трансформации и переводе на новые технологические «рельсы» действующих социальных институтов: системы здравоохранения, образования, социальной помощи и поддержки; средств массовой информации, включая интернет; институтов семьи, бизнеса и власти. Разработанные в рамках мета-модели СП способы трансляции основных психотерапевтических эффектов в смежные помогающие и развивающие практики, информационные технологии, реализуемые через СМИ и интернет-пространство, позволяют надеяться на вполне успешное выполнение этой важнейшей задачи.

И далее, нормативная активность в МСП не ограничивается только лишь процессом управления качеством оказываемых услуг, но предусматривает разработку специального кодекса законов и подзаконных актов, регулирующих деятельность в сфере психологического здоровья и благополучия, психоэтики, обеспечения психологической безопасности населения.

Мета-модель СП, таким образом, в максимально возможной степени нацелена на достижение эффективной индивидуальной и социальной самоорганизации. Энергичное продвижение в данном направлении, стимулируемое механизмами МСП, по всей видимости является одним из главных, универсальных способов устойчивого развития человека и общества перед лицом непростых вызовов новейшего времени.

Перспектива реализации

Следующими реальными шагами к институализации предлагаемых структурных новаций является формирование Новой школы психотерапии в РФ и других общественных институтов, консолидирующих усилия специалистов по развитию профессиональной психотерапии в Российской Федерации.