Статья посвящена вопросам диагностики и коррекции несуицидального самоповреждающего поведения у подростков 15–17 лет
Ветрила Т.Г., доктор медицинских наук, главный врач ГБУЗ РК «Евпаторийский психоневрологический диспансер», rkepnd@yandex.ru
Высочин Е.В., врач-психиатр, ГБУЗ РК «Евпаторийский психоневрологический диспансер», dr.vysochin@gmail.com
Копцева Л.В., клинический психолог ГБУЗ РК «Евпаторийский психоневрологический диспансер»,
kopceva17@mail.ru
Аннотация. Обследовано 34 подростка в возрасте 15-17 лет (21 девочка и 13 мальчиков) с психическими и поведенческими расстройствами и несуицидальными самоповреждениями. Все подростки были обследованы с использованием клинического интервьюирования и психометрических шкал. У большинства подростков был выявлен высокий уровень тревоги, агрессии, что приводило к снижению адаптивности. В результате сочетанного применения когнитивно-поведенческой психотерапии, арт-терапии с сенсорной интеграцией у обследованных подростков редуцировались выявленные нарушения, повысилась адаптивность, частично нивелировались попытки самоповреждений. Данный комплекс может быть рекомендован в работе с подростками при несуицидальном самоповреждающем поведением.
Ключевые слова: несуицидальные самоповреждения, подростковый возраст, когнитивно-поведенческая психотерапия, сенсорная интеграция, арт-терапия.
Актуальность. В последнее время особое внимание научного психиатрического сообщества уделяется проблеме подростковых суицидов. В стране организуются кризисные центры, проводится активное психообразование с несовершеннолетними, внедряется полипрофессиональный подход к диагностике и коррекции. Это подтверждается и неуклонным снижением суицидов в популяции. Так, с 2000 по 20012 год в России эта цифра снизилась на 44,4% при этом, по-прежнему оставаясь на высоком уровне [9]. Однако на фоне позитивной динамики в отношении суицидального поведения отмечается неуклонный рост несуицидальных самоповреждений (НС), которые по данным различных исследователей у старших подростков колеблются в диапазоне от 6 до 45% [4]. В DSM-5 НС выделены в отдельный раздел состояний, требующих дополнительных исследований [12]. Согласно данной классификации подразумевается проведение дифференциальной диагностики НС с пограничным расстройством личности, суицидальным поведением, трихотилломанией, стереотипными самоповреждениями (при отставании в развитии) [10]. Под термином НС подразумевают неоднократное намеренное нанесение себе поверхностных, но болезненных повреждений тканей организма. Они характеризуются такими признаками, как преднамеренность, повторяемость, целенаправленность, социальная неприемлемость, отсутствие суицидального намерения, чувство напряжения или тревоги, предшествующие акту, и чувство облегчения или беспокойства после акта самоповреждения [13]. Согласно К. Меннингеру самоповреждающее поведение оказывается формой частичного суицида», своеобразным самоисцелением, предотвращающим «тотальный суицид» [5]. В своем исследовании Н.А. Польская считает, что во многих случаях такое поведение не указывает на суицидальные намерения, а напротив, является попыткой подростка получить независимость, идентифицировать себя с группой сверстников или таким способом привлечь внимание родителей. Даже если самоповреждение не является выражением суицидальных намерений, оно должно рассматриваться серьезно и требовать вмешательства. Такое поведение указывает на то, что у личности, склонной к самоповреждающему поведению, выраженные проблемы психологического плана [6; 7; 8]. Подростки с самоповреждающим поведением находятся в зоне риска, поскольку не могут справляться с эмоциональными переживаниями, не имеют адаптивного способа отреагирования. Особые трудности вызывает работа с такими пациентами, подбор коррекционных методик, учитывающих личностные особенности, нозологическую принадлежность и выраженность психических и поведенческих расстройств [11].
Цель данной работы – оценка сочетанного применения когнитивно-поведенческой терапии и сенсорной интеграции в коррекционной работе с подростками с несуицидальным самоповреждающим поведением (НСП) в амбулаторных условиях.
Материалы и методы. Предметом исследования явились клинические данные 40 подростков в возрасте 15-17 лет, самоповреждения которых были обнаружены при осмотре на амбулаторном приеме. При первичном обследовании все пациенты проходили суицидальный скрининг, который включал в себя осмотр психиатра и клинического психолога, клиническое интервьюирование и использование психодиагностических методик (шкала суицидальных интенций Пирса, методика «Карта риска суицида»). 6 человек с наличием суицидальных тенденций были исключены из группы и отправлены на стационарное обследование и лечение. В выборку вошло 34 пациента (21 девочка и 13 мальчиков) с различными формами психических и поведенческих расстройств согласно МКБ-10 [2]: F41.2 (смешанное тревожное и депрессивное расстройство) – 8 человек (23,5%); F40.1 (социальные фобии) – 5 человек (14,7%); F92.8 (смешанное расстройство эмоций и поведения – 7 человек (20,6%); F43.2 (расстройства адаптации) – 14 человек (41,2%).
Обследование включало в себя определение уровня тревожности, агрессии, изучение самооценки и текущего эмоционального состояния, а также уровня социальной адаптации. Для психологического исследования были использованы: шкала Спилберга-Ханина для определения личностной и ситуативной тревожности, тест на агрессивность Почебут, многоуровневый личностный опросник “Адаптивность” (МЛО-АМ).
Длительность психокоррекционной работы с пациентами составила 25 индивидуальных и 15 групповых занятий.
Выбор формы и модели психотерапии был обусловлен составом пациентов, материалами и средствами, опытом и методологической ориентацией наших специалистов. В рамках комплексного подхода применялись методы когнитивноповеденческой психотерапии и арт-терапии в сочетании с сенсорной интеграцией [1; 3].
Фокус психотерапевтической помощи при НСП был направлен на коррекцию:
- когнитивной сферы (определение дисфункциональных мыслей и убеждений, в работе использовались когнитивные техники, помогающие выявить дисфункциональные убеждения, приобрести новые, которые будут более адаптивными и реалистичными).
- эмоциональной сферы: осознание, интерпретация и отреагирование собственных эмоций и переживаний. Акцент терапии был направлен на работу с эмоциями подростка и необходимостью научить его справляться с тревожными переживаниями без нанесения себе повреждений.
- поведенческой сферы: формирование навыков конструктивного межличностного взаимодействия.
Терапия была дополнена погружением в мультимодальную среду с использованием методов визуализации и релаксации с целью альтернативного варианта снижения общего невротического напряжения.