Стенограмма обсуждения Проекта закона о психотерапии на круглом столе в Москве 06.07.2013

Круглый стол
по вопросу разработки закона о психотерапии в РФ
в рамках Первого Евразийского конгресса по психотерапии
«Психотерапия без границ»

Москва, 6 июля 2013 г.

Стенограмма

Участники:

• А. Притц.
• В.В. Макаров.
• А.Л. Катков.
• Е.В. Макарова.
• Б.С. Божук.
• А.С. Губанова.
• Я.Л. Обухов.
• С.А.Игумнов.
• Н.А. Скоробогатова.
• В.В. Кузовкин.
• Н.П. Коваленко.
• А. Сигридсдаттер.
• С.Ц. Камалова.

Альфред Притц: Большинство психотерапевтов не взаимодействуют с органами власти. И пока психотерапевты, как профессиональное сообщество, не достаточно хорошо организованны, законодательному собранию сложно принять вменяемую форму закона, которая будет подходящей для психотерапевтов. В России рамки профессии психотерапевта включают в себя только психиатров, для большинства не психиатров, которые занимаются профессиональной психотерапией на государственном уровне определение отсутствует. Для Вашей информации в данный момент в Евросоюзе только в 11 странах есть законы и нормы регуляции психотерапевтической профессии. Но в 17 странах таких законодательных форм нет. Всего в ЕС на сегодняшний день 28 стран.

Конечно, легче говорить о странах, в которых такие законы есть. В большинстве стран, в которых профессия дефинированна на государственном уровне, так же налажена система социального страхования, включающая в себя психотерапевтическое лечение.

Такими странами является Германия, Австрия, Нидерланды, Финляндия, Швеция; но в тоже время в Италии и Франции нет социальных норм регулирования системы здравоохранения.

Когда такие нормы установлены — это благо для пациентов, терапия может оплачиваться государством. Но в постсоветских странах есть большая дилемма, потому, что система здравоохранения в этих странах отличается от системы здравоохранения в западной Европе. Другое медицинское оборудование, например. И система здравоохранения не выплачивает такие суммы денег, которые смогли бы покрыть психотерапию. А это означает, что на этом рынке не так много денег. Это о законодательной ситуации.

По своему опыту я могу сказать, что в странах, в которых принимается регулирование психотерапии на законодательном уровне, — доход психотерапевтов заметно растет. Если законодательного регулирования не установлено, черный рынок психотерапевтических услуг составляет до 90 процентов всего рынка. Это довольно удобно, но этого не достаточно в длительной перспективе для становления профессии.

Может быть, у вас есть какие-либо вопросы по поводу того, что я сказал. Через 10 минут я должен уйти на встречу Европейской Ассоциации Психотерапии, поэтому, если есть вопросы, лучше обсудить их сейчас.

В.В. Макаров: Альфред, в каком количестве европейских стран сейчас активно готовятся такие законы по психотерапии?

А. Притц: Работа по созданию таких законов периодически начинается. Сейчас работа активно идет в Бельгии, но у них часто меняется правительство, и с каждым новым правительством приходится начинать заново. Сейчас снова поменялось правительство, и процесс остановился.

То же самое происходит в Великобритании, в Англии — сейчас там приостановлена разработка такого закона. Десять-двенадцать лет назад в Великобритании состоялась интересная дискуссия. Парламент под руководством Тони Блэра предложил ввести правовое регулирование психологов, психотерапевтов и консультантов и объединить все эти профессии под эгидой одной — специалистов, помогающих разговором. Но было большое напряжение между этими группами психологов, психотерапевтов и консультантов, и это закончилось ничем в итоге. Эта, на мой взгляд, очень хорошая идея, к сожалению, не была реализована. Когда Кэмерон пришел к власти, была группа психологов-бихевиористов, которые пытались провести закон, согласно которому когнитивная психотерапия стала бы единственной психотерапией, признанной законом. Было много шума по данному поводу, и данное движение было закрыто, и сейчас ничего не делается в данном направлении. Однако, все может измениться. Сейчас есть сильные лидеры, у которых есть идея по объединению данной профессии. И они могут преуспеть в том, что касается психотерапевтической профессии. Проблема в том, что большинство лидеров такого движения — сами психотерапевты, которые должны зарабатывать на жизнь психотерапией, и у них нет сил, которые они могли бы отдать этой трудной задаче, которая очень отличается от того, что делает в своей работе психотерапевт. Психотерапевт слушает. Сдерживается. Пытается понять.

А политический психотерапевт должен говорить: «это будет так, так и так». Он выступать в СМИ. Защищает свою точку зрения. Так что это — совершенно другая работа. И психотерапевту нужна хорошо контролируемая агрессия, и противоречие в том, что большинство психотерапевтов — женщины — сочувствующие, понимающие, оберегающие, внимательные, и в этом дилемма. Потому что психотерапевты-мужчины работают больше с женской частью населения. Еще вопросы?

В.В. Макаров: У меня есть еще один вопрос. Как вы представляете, через 10,15 или 20 лет, сколько законов будет в Европе, и будет ли единый закон о психотерапии?

А. Притц: У нас уже есть закон, в Евросоюзе, его приняли в 2005 году. Закон гласит, что, если психотерапевт зарегистрирован в какой либо одной стране, он должен быть зарегистрирован и в других странах.

Е.В. Макарова: То есть, это закон о профессиональной миграции?

А. Притц: Да. Когда австрийский психотерапевт едет в Германию, его обязаны зарегистрировать там, и такие случаи уже происходили. Человек, который обучался и работал в Англии, жил в Англии, имеет право быть зарегистрированным на территории Италии. И это уже работает с 2005 года, но работает очень медленно, потому, что каждая нация хочет сохранить свою социальную организацию.  И они не рады иммигрантам, потому, что тогда иммигранты вмешиваются в то, что связано с распределением денежных потоков в стране. Но среди стран ЕС миграции все больше, и такая тема не будет актуальна через 20 лет.

Но, конечно, только в рамках Евросоюза. В других странах другая ситуация — Россия, например,  - отдельный континент. И именно вы должны решить, будет ли такой закон, что, когда человек работает во Владивостоке или Ростове-да-Дону, Омске или Москве, будет ли он считаться психотерапевтом в других городах. И когда у вас в России будет четко определенная социальная структура, в которую будет входить и психотерапия, можно будет говорить о взаимодействии структуры европейской и российской.

Сейчас есть некоторые трудности с тем, чтобы люди, приезжающие из России, могли зарегистрироваться на западе, например, в Австрии русские терапевты должны придерживаться австрийских правил, и подходить к австрийским нормам, а у нас есть большая необходимость в русскоязычных терапевтах, потому, что в Австрии очень много русских. В Германии на данный момент 400000 русскоговорящих людей, и, как вы можете себе представить, проблем у них немало. И, как вы можете понять, дело сдвинется с мертвой точки, только если мы сами его сдвинем, и никто, кроме нас его не сдвинет.  И когда я говорю «мы», я имею в виду тех людей, которые чувствуют свою ответственность за нашу профессию. Все растет и умирает, и зависит это только от нас и наших детей.

Вопрос из зала: В тех 11 странах ЕС, где принят закон, насколько учитывалось мнение профессионального сообщества при принятии закона? Есть ли страны, в которых мнение профессионального сообщества не учитывалось.

А. Притц: Нет, нет. Конечно, все это проводилось в контакте с психотерапевтами. Я сам был одним из авторов закона. Вместе с министерством мы организовали рабочую группу, у нас было десять психотерапевтов и один чиновник, так что, в общем, закон написали психотерапевты. Так что закон должен отражать ситуацию, которая существует в профессии. Важно, чтобы закон был гибким. Некоторые законы не совсем гибкие, и это очень опасно.

Вопрос из зала: Двенадцать лет назад вы говорили, что психотерапия — это свободная профессия, что есть строгие и свободные профессии. Изменилось ли что-то в данном отношении?

А. Притц: Во всех законах прописано, что это — свободная профессия. Идея, согласно которой психиатр прописывает психотерапию, а потом психотерапевт ее осуществляет, например, как десять сессий массажа, больше не существует. Я не видел ни одной страны, где подобное присутствует. Так что теперь самооценка психотерапевтов растет.

Вопрос из зала: Как понимать термин «свободная профессия»? Это куда захотел — пошел? Что захотел — сделал?

А. Притц: Нет. Свободная профессия значит, что у вас есть возможность придать законный статус тому, что вы делаете.

Е.В. Макарова: Это — самостоятельная профессия. Психотерапия не в системе психиатрии или как часть психологии, а как отдельная самостоятельная профессия.

Вопрос из зала: У меня еще один вопрос на понимание. Разделяете ли вы точку зрения, что трудности в принятии законодательных актов, в т.ч. в России, связаны с тем, что это не та область, которая приносит государству доход, а наоборот, проблемы?

А. Притц: В любом случае, это трудно, т.к. происходит конфликт интересов. Но собирать налоги — не единственная обязанность государства, его обязанность так же и служить людям. Для граждан, которые страдают неврозами, травмами, депрессиями, эмоциональными расстройствами, очень важно иметь законное место, куда они могут с этими проблемами обратиться. Здесь парадокс, который существует во многих странах — психотерапевты должны бороться за пользу, которую получают пациенты. Потому что в чиновническом аппарате никто не чувствует себя ответственным за это. Но мы чувствуем себя ответственными, потому, что видим пациентов каждый день. У нас есть пациенты с разными проблемами, которые тихо и неактивно ведут себя в обществе.

Если у человека болит зуб, а рядом нет ни одного дантиста — люди будут кричать об этом, искать врача. А наши пациенты не кричат, что им нужен врач, т.к. это их поведение, часть их невротической организации. Мы одновременно лечим их и боремся за их права.

Извините, я должен идти. Спасибо.

Виктор Викторович Макаров:  Уважаемые коллеги, продолжим. Каждый, кто выступает, называйте себя, потом обозначьте себя, подойдя к Софии Цихиловне. У нас будет стенограмма, которую мы будем согласовывать с участниками и публиковать

Я — Макаров Виктор Викторович, и хочу сказать, что, вслед за некоторыми странами Европы, мы в России осуществляем вторую попытку законодательного регулирования психотерапии. Первая попытка была в 2000-2001, когда Александр Лазаревич Катков, присутствующий здесь, составил проект закона о психотерапии в РФ. Тогда мы никак не продвинулись, вслед за нашим проектом возник проект в Петербурге в институте Бехтерева, вслед за этим проектом, проект составили московские психотерапевты, у нас возникло три конкурирующих проекта. И мы не договорились между собой.

Вторая попытка состоялась 2 года назад, когда Александр Лазаревич Катков, присутствующий здесь, второй раз составил проект закона, и мы начали обсуждать его в профессиональном сообществе, договорившись, что другого проекта составлять не будем. Мы обсуждали его в профессиональном сообществе, возникли разные точки зрения, идея, что проект, который составлен, является в основе хорошим и правильным, но сырым, его нужно перерабатывать. Вместе с тем, этот проект был направлен в Государственную думу РФ, первичный проект, когда я просил ничего не править, был направлен в Государственную думу, в комитет по здравоохранению, и заместитель руководителя комитета, господин Герасименко, отписал его в Минздрав, в Минздраве его отписали в психиатрические структуры и, естественно, психиатры дали заключение о том, что нецелесообразно выделять психотерапию в отдельную специальность, в т.ч. медицинскую, можно внести в закон о психиатрии несколько параграфов о психотерапии. Причем это были никак не обсуждено и не согласовано с нами, психотерапевтами. Хотя, это можно было сделать. И ситуация такая. В нашем варианте закона психотерапия расписывается как врачебно-психологическая специальность с соответствующими правами и обязанностями.

Кроме того, хочу обратить внимание, что несколько лет назад резко активизировалась Европейская ассоциация психологии, и сейчас в разных странах, в т.ч. и в нашей, составляются проекты о психологической помощи, куда включается также психотерапия.

Некоторые законодательные инициативы уже воплощены в жизнь, в Белоруссии в частности. Здесь есть представитель Белоруссии, который может сказать, как это работает в жизни.

Это введение в нашу работу, и я хочу попросить Александра Лазаревича Каткова как автора и первого, и второго проектов, высказать свое мнение. Потом выскажется Екатерина Викторовна Макарова, которая проделала и опубликовала большую работу по обобщению законодательств Европы, затем опыт Белоруссии, затем высказывания всех, кто пожелает.

Александр Лазаревич Катков: Первое, что я хочу сказать, — и первый, и второй законопроект были подготовлены не потому что профессиональная психотерапевтическая лига хотела обозначить свою активность, а на основании серьезных научных исследований, ясно показавших что уровень психологического здоровья населения таков, что нужны серьезные масштабные вмешательства . Те практики, которые тиражируются на территории наших республик, никакого реального влияния на эту ситуацию не оказывают.

В расширенной пояснительной записке (было два варианта пояснительной записки — короткий и расширенный) эти обстоятельства были изложены, фундаментальные исследования в своей результативной части были приведены. Я считаю, что это важно подчеркнуть.

Вторая основная идея закона — предельно ясна и заключается в том , что если нужно решать серьезную масштабную проблему, необходимо развивать профессиональное направление, которое справляется с этой проблемой. Если в 1917-18-19 году XX века мы имели биологические эпидемии холеры, оспы и др., от которых умирали тысячи, миллионы людей, то появилась такая наука как санитарная гигиена. Проблему стали контролировать. Люди перестали умирать. Вот пример того, как общество решает возникающие проблемы.

Если сейчас на слуху социальные эпидемии — деструктивные психологические, химические зависимости, синдром деморализации, и они охватывают большие массы населения, гораздо больше чем в свое время биологические эпидемии, то с нашей точки зрения логично предположить, что психотерапия которая может с этим справиться , нуждается в определенном импульсе развития.

Поэтому, то мы и приняли это решение разработки инициативного законопроекта. В этой связи логичным виделось выделение психотерапии в самостоятельную профессию . С облегченным доступом в эту профессию . Вторая идея заключалась в том, что не только врачи-психиатры, как в наших республиках, странах, но и психологи могут становиться психотерапевтами после определенного курса обучения. В большинстве стран так и происходит. Психотерапия — самостоятельная медико-психологическая специальность. И третья идея заключается в том, что, если основная цель законопроекта — предпринять масштабные противодействующие усилия в отношении повышения уровня психологического здоровья, а значит — устойчивости к вовлечению в социальные эпидемии, то психотерапию логично представить в двух уровнях: первичной помощи, которая оказывается в учебных заведениях, которая имеет доступ к детям, подросткам, и специализированной, т.е. традиционно организованной помощи.

Так широко мы представляем нашу профессию. Эти три идеи прописаны в тексте законопроекта. Была расписана государственная политика, которая должна быть существенно более осмысленной, структурированной, эффективной и энергичной в области психологического здоровья.

Этот законопроект был разослан в профессиональное сообщество для отзыва и подготовки основного варианта.

Как дальше развивалась эта история, вы слышали от Виктора Викторовича.

Я бы хотел сказать об отзыве, который получила государственная дума об этом законопроекте. С моей точки зрения, это — не экспертный отзыв, основанный на фактах, а на мнении группы людей, которая даже не читала расширенную объяснительную записку. Ни одного факта, который там приведен, на самом деле в тексте законопроекта нет. Никакой предварительной полемики не было. Это странно, ведь сначала должна быть полемика и аргументация, а потом уже основной вывод. Основная идея, озвученная в экспертном отзыве — это то, что термин «психологическое здоровье» не имеет права на жизнь. Но это не так, в психологической энциклопедии есть как минимум три статьи, касающиеся психологического здоровья. Есть определение и содержание этого термина. Далее, там утверждается, что психотерапия должна оставаться субспециальностью психиатрии, — мировой опыт здесь игнорируется. Далее, игнорируется и то, что в подготовке специалиста — психотерапевта объем знаний по психиатрии весьма существенный. Психотерапевт не может считаться профессионалом без знаний общей и частной психопатологии. Этот факт вообще не комментируется.

В области психического здоровья между строк читается,  что «у нас все хорошо». У нас с этим все крайне плохо. Я думаю, что представители Государственной думы должны получать другие сигналы, от других профессиональных групп, которые основываются на фактах. Должна быть полемика, аргументированная дискуссия, а не высказывание каких-то мнений, основанных на непонятных интересах, и точно не на интересах здоровья людей.

Мои предложения коротки и понятны: надо апеллировать к профессиональному сообществу, высказывать свои мнения о том, нужен или не нужен этот закон, и далее направлять законопроект по тем же самым инстанциям, чтобы у них были разные точки зрения, и процесс не останавливался.

Последнее, что я хочу сказать, без нормативного стимула, с учетом традиций в наших странах, профессия развиваться сама по себе не будет. Наоборот, будут развиваться парапрофессиональные практики, которые сейчас более чем успешно конкурируют с профессиональными, и никакого, кроме отрицательного, влияния на ситуацию данное положение дел не оказывает, и оказывать не будет.

Я.Л. Обухов: Какая ситуация в Казахстане? 

А.Л. Катков: Ситуация в Казахстане примерно такая же. Если речь идет о нормотворчестве — точно такая же. Психотерапия — субспециальность психиатрии, доступ в нее затруднен. Нужно стать психиатром, 3 года проработать, обучиться психотерапии. Психолог такого права не имеет . Это нетерпимая ситуация, это в корне неправильно.

В.В.Макаров: Хочу дать пояснение. Александр Лазаревич, в связи с тем, к нам никто не обращался в связи с обсуждением закона, расширенный вариант никто не запрашивал, и вряд ли они знают, что он существует. Хотя, перед тем, как написать отзыв, господин А.И. Аппенянский присутствовал на Комитете модальностей ОППЛ и участвовал в обсуждении, где представители 40 модальностей участвовали в обсуждении закона. Это было проигнорировано потом.

А.Л. Катков: Виктор Викторович, на мой взгляд, психотерапевт не мог написать такой вот отзыв. Это моя эмоциональная реакция.

Екатерина Викторовна Макарова: Я участвую в обсуждении закона в третий раз, и уже более года активно занимаюсь исследованием законов в Европе и Азии. Я уже много раз высказывала свое мнение о том, какие параграфы должны входить в закон, что необходимо подробно описывать образование, супервизию. Сегодня хочу сказать немного о другом.

Исследуя различные модели регуляции психотерапевтической профессии, мне стало очевидно, что у каждого присутствующего за этим круглым столом свое представление о психотерапии, и я уверена, что мое мнение о том, что такое психотерапия и где ее границы, отличается, может быть немного, а может и в корне, от мнения моего соседа справа и моего соседа слева. Поэтому, если мы, как общество не представляем себе, что это такое и куда мы хотим с этим придти, то сложно придти к какому-либо заключению.

Другой аспект, который мне бы хотелось упомянуть. Изучая законодательные тексты, я заметила определенную тенденцию. Когда психотерапия выходит за рамки клинической профессии и становится миссионерской профессией? В том обществе, в котором ни государство, ни религия или другая большая сила не в состоянии дать ответы на экзистенциальные вопросы, в таком обществе развивается психотерапия, которая берет на себя ответственность помогать людям развиваться, пытается дать ответы на экзистенциальные вопросы.

А в странах, где психотерапия не берет на себя эту ответственность потому, что государство или религия дают четкие указания о том, что такое хорошо, и что такое плохо, в чем смысл жизни и т.д., психотерапия не выходит за рамки клинической работы с расстройствами личности.

С другой стороны, в столь четко структурированном обществе единственная возможность стать свободным — это уйти в психоз, поэтому психотерапия остается в рамках или клиники, или психиатрии.

Вот такие мысли пришли мне в голову в последнее время и, судя по развитию психотерапии в России, мы, как профессиональное общество, берем на себя ответственность не только за лечение психических расстройств и адаптацию, а так же несем определенную миссию, помогаем обществу, мы пытаемся внедрить какие-то ценности, и это выходит за рамки изначального понимания психотерапии как метода лечения психических расстройств.

Я пригласила к нашему круглому столу Богдана Божука, он выступал на молодежной конференции и рассказывал интересные вещи. Он из Украины, и я очень хотела бы попросить его сказать пару слов.

Богдан Степанович Божук, врач-психолог, президент Украинской ассоциации врачей психологов. К сожалению, у нас в стране, как и в каждой стране СНГ, наблюдается следующая ситуация — наши граждане и половина специалистов-врачей, и, возможно, психологов, не могут четко определить функциональную разницу между психологом, врачом-психологом и психотерапевтом.

Если говоришь слово «психотерапевт» — это сразу относят к психиатрии, ведь к сожалению, это до сих пор вторичная специальность психиатра. Если психолог — сразу возникает вопрос, чем вы можете заниматься, чем вы можете помочь. Скажу о врачах-психологах, как специалистах, которые больше 12 лет готовятся в Украине. С одной стороны, врач — медицинский психолог, понятно, должен являться психотерапевтом, ведь если вникнуть методологически, психотерапия входит и очень тесно связана с медицинской психологией. Но в то же время, врач-психолог не может заниматься психотерапией на государственном уровне, ведь четко написано, что психотерапевт — это психиатр, отработавший три года и прошедший пару месяцев курсов специализации по психотерапии.

Что в такой ситуации сделали мы? Мы — молодая организация и понятно, что заниматься вопросами законодательного уровня и рекомендовать законы мы пока не можем. Мы провели круглые столы на тему разделения прав и возможностей каждого специалиста, который принимает участие в оказании помощи с помощью методов психологического воздействия. То есть, практические психологи, психотерапевты, как врачи, так и не врачи, врачи-психологи и психиатры (психиатры, кстати, не особо откликнулись), пытались оговорить и вывести для себя, каким образом можно разделить функциональные обязанности, чтобы каждый четко знал, что если ты психолог с гуманитарным образованием, ты не должен браться за определенные состояния, нозологии. Если ты врач-психолог, ты не должен браться за классические психические заболевания, которые существуют. И пришли к такому выводу, что целесообразно четко указать, что может врач-психотерапевт и просто психотерапевт. Изначально заложить возможность, что психотерапевтом может быть врач, в том числе и психиатр, не забирая у них эту возможность, что вызовет меньший отпор, и параллельно психотерапевт может быть гуманитарием с психотерапевтической подготовкой по всем международным стандартам. И, возможно, выделить их функциональные обязанности и возможности. На нашем круглом столе, все — врачи и не врачи — сошлись на мнении, что, если вопрос касается состояний, указанных в МКБ-10, то этим должен заниматься человек с медицинским образованием. Как и поддержкой пациента во время тяжелого соматического заболевания. Ведь врач, четко знает, как протекает заболевание, какие физиологические изменения его сопровождают. И что касается психосоматических расстройств, — то же самое, это должен быть человек, являющийся хотя бы фельдшером, т.е. владеющим определенными фундаментальными знаниями медицины. Что касается, как сказала Екатерина, личностного развития, социальных и экзистенциальных проблем, здесь больше поможет не врач, и даже не врач-психолог, а в этом случае, лучше, если помощь будет идти от психотерапевта, имеющего базовое гуманитарное образование, а не врачебное.

Анна Сергеевна Губанова, Санкт-Петербург: Коллеги, здесь два важных аспекта: одно дело то, то как в профессиональном сообществе договариваемся между собой — психотерапевты, психологи, врачи-психиатры, но другая, более тяжело преодолимая проблема — то, о чем сказал А.Л. Катков, как игнорируются уже достигнутые договоренности в профессиональном сообществе. Я не случайно задала господину Притцу данный вопрос, поскольку по-настоящему внимательно чиновники прислушиваются при принятии решений к тому, что говорит профессиональное сообщество в широком смысле. Похожая история случилась при принятии закона о государственных образовательных стандартах. Я столкнулась с этим по роду деятельности. На саммите психологов в прошлом году мы приглашали создателей этого закона и О. А. Карабанова из МВО не ожидала, что получит шквал вопросов «что же вы наделали?». В результате понимаем, что  рекомендован был прекрасный закон, мы восхищаемся работой, проведенной при его создании, проведенными исследованиями, но в результате из рекомендованных современных, прекрасных идей были оставлены только достаточно жесткие требования, которым современными педагогам и психологам в образовании очень тяжело соответствовать. И сейчас, когда вновь обсуждается закон о психотерапии, это вызывает большую надежду, что профессиональное сообщество будет услышано. Но я слышу от психологов, которые занимаются терапией и консультированием, тревогу, что мы опять не будем услышаны. Будем вынуждены соответствовать огромному количеству требований, или мы не психотерапевты. Как преодолеть эту проблему, как достучаться, хочется услышать совет или панацею.

Яков Леонидович Обухов: Здесь мы говорим о том, что такое психотерапия и используем разные трактовки того, что понимает под психотерапией. Я думаю, что это — то же самое, что и с вопросом, что такое психология. В России под психологией понимают одно, в Италии другое, в Англии — третье. Я думаю, что есть определенные стандарты, которые уже установились, в частности, что такое психотерапия. Есть предположение Европейской ассоциации психотерапии, Всемирного совета по психотерапии, что психотерапия — это независимая профессия, нужно исходить из этого, а не постоянно бояться, что врачи будут расстроены, что психологи будут расстроены, что профессиональные сообщества могут на нас обидеться. Есть определенные определения. Так же, как в образовании, есть определенный стандарт, все высшее образование подгоняется под каталонскую систему. Все идет под единый стандарт. То же самое идет и с психотерапией. Постепенно страны ЕС принимают законы о психотерапии, похожие между собой. Нам придется это сделать, причем у Украины сейчас больше шансов, чем у России, Белоруссии и Казахстана, потому, что у Украины есть реальные политические силы, направленные на интеграцию в ЕС. Многое на это направлено. Украине придется принять те нормы, которые существуют в Евросоюзе. На сегодняшний день, насколько я знаю, ситуация в Украине более совковая, больше Советского Союза, чем в России. Больше механизмов осталось, Россия более прогрессивна. Это не про правительство, а про другие силы, которые толкают Украину в направлении Евросоюза, там больше интеграции. Когда это произойдет, все кто сейчас работают в Украине, будут вынуждены действовать по правилам Европейской ассоциации психотерапии. Я думаю, что нам сейчас следует проявить большую твердость в отстаивании психотерапии, что у нас есть стандарт, что это независимая профессия. Это не психиатрия, не психология, это самостоятельная профессия. Не министерство здравоохранения, не психиатры здесь принимают решение, а общество на уровне… Как комиссии парламента принимают решение, независимо от лобби, интересного психиатрам.

Е.В. Макарова: хочу сделать короткий комментарий к тому, что сказал Яков. В большинстве стран ЕС психотерапия не является независимой профессией, только в трех странах Евросоюза психотерапия является независимой профессией, и даже в этих странах регуляцией психотерапии занимается министерство здравоохранения.

Я.Л. Обухов: Плюс общественные организации. Сертификацией занимаются общественные организации.

Е.В. Макарова: Зарегистрированные министерством здравоохранения. Аккредитацией. Если я получаю психотерапевтическое образование в каком-либо институте, статус психотерапевта я получаю в министерстве здравоохранения.

Я.Л. Обухов: А подтверждение часов — от общественных организаций.

А.Л. Катков: Хотел бы подчеркнуть один нюанс, который кажется важным. Независимая профессия, это одно, а субпрофессия психиатрии — это другое. Психотерапия — самостоятельная дисциплина в любом случае, а вот является ли она самостоятельной от министерства здравоохранения профессией — это немного другое. Чтобы мы правильно все понимали. Пусть психотерапия регулируется министерством здравоохранения, но не как субспециальность психиатрии. Это затрудняет доступ в профессию. Население не будет получать достаточную профессиональную помощь, если сохранится эта ситуация. Кроме того, серьезные методологические исследования показывают, что это не вообще консенсус в отношении самостоятельности психотерапии как дисциплины, а она в корне такая и есть. И все претензии на статус материнских дисциплин со стороны психиатрии, психологии в методологическом плане несостоятельны. Это — доказанные факты, и люди должны это знать.

Настасья Александровна Скоробогатова: Я психолог, консультант, доцент кафедры психологического консультирования. Как человек, готовящий психологов, которым предстоит оказывать помощь другим людям, мне бы хотелось заметить следующие две вещи.

Первое, о чем говорила Екатерина Викторовна, о необходимости определения предмета, о котором мы говорим и тут есть предложение развести общие цели и частные цели. Действительно, психотерапевт — человек, который работает, прежде всего, своей личностью, и наша индивидуальность является одновременно и сильным, и слабым качеством. Именно поэтому у нас столько определений, пониманий, и такие сложности в том, чтобы договориться между собой. Но нельзя подменять частные цели общими целями, и тут мы не говорим как о чем-то новом, свежем, том, в чем какая-то болезнь роста, и это — второй момент о психотерапии, все-таки наработанные, есть люди, которые более 40 лет занимаются психотерапией, и уже общее понимание того, чем занимается человек, который хочет называть себя психотерапевтом, не врачом-психотерапевтом, не психологом — психотерапевтом, а именно психотерапевтом, именно это и должно, на мой взгляд, лечь в закон. Конечно, у нас есть потребность как можно больше описать в законодательстве, чтобы перестать оправдываться перед теми людьми, которые претендуют на это поле. Но прописывать все в законодательстве… Чем больше пропишешь, тем больше есть поле для изменений. Закон не должен быть жестким. Он должен быть твердым, но не должен быть таким жестким, чтобы для нас это стало в некотором роде западней. А второе — это болезнь роста, к сожалению, мое ухо услышало, что в определении психотерапии звучит негативное определение «мы ни это, ни это и ни это», и это слабое место, потому что нельзя определяться в профессии «я не врач, я не психолог», надо определяться, кто я, не через отрицание, а через существующее определение «чем я занимаюсь».

А.Л. Катков: Было бы хорошо собирать на круглые столы людей, которые знакомы с проектами и пояснительными записками, тогда обсуждение было бы более предметным.

Реплика в отношения мягкости-жесткости в законопроекте: в этом законопроекте образовательные стандарты, квалификационные стандарты, стандарты оценки качества и т.д., — эта система профессиональных стандартов жестко не прописывается. Это тупиковый путь, я с вами согласен совершенно. Но там указано, что система профессиональных стандартов должна меняться и быть гибкой. Это инструмент обеспечения качества психотерапевтической помощи. Это в тексте ясно прописано. Спорить тут не о чем. Призываю внимательно ознакомиться с обсуждаемыми материалами, а потом предметно их обсуждать и улучшать текст. Он нуждается в улучшении.

Сергей Александрович Игумнов: профессор, представитель из Белоруссии. Являюсь председателем правления Белорусской ассоциации психотерапии. Хотелось сказать, что я солидарен с позицией Александра Лазаревича по необходимости эффективного закона о психотерапии. В нашей стране мы имеем закон о психиатрической помощи и закон о психологической помощи. Психотерапия оказалась между этими двумя законами, подобно катамарану, две части которого между собой скреплены, а между ними полоска воды. В этой воде психотерапия реально оказалась, потому, что закон о психиатрической помощи достаточно четко структурирует деятельность психиатрической службы, много вопросов посвящено добровольной и недобровольной госпитализации, учета и т.д., о психотерапии там нет ничего. В законе о психологической помощи выделяется, кто может заниматься психологической деятельностью, и одна из его целей, задача закона — «разделить психологов и астрологов». Все парапсихологические виды деятельности отсепарировать от психологической деятельности. Кто может заниматься, на каких условиях могут заниматься врачи и какие к ним требования, какие категории психологов, социальных педагогов — это все достаточно четко прописано, но о психотерапии как таковой там лишь одни слова и реально законодательно психотерапия не регламентируется, за исключением внутренних установочных документов, например, есть этический кодекс психотерапевта, который основан на этических принципах ЕАП.

Реплика: Вот такая интересная ситуация, она касается и Белоруссии, и других стран тоже. Де-факто на рынке психотерапия присутствует, а де-юре — нет. Это напоминает историю с психологией, которая была запрещенной наукой, помните 1934 год? А сейчас официальной психотерапии фактически нет. Люди работают, огромное количество людей.

С.А.Игумнов: Хотелось бы сказать так. В общем, нельзя сказать, что психотерапевтическая служба подвергается гонениям. Она присутствует в системе здравоохранения, в Беларуси работает приблизительно 320 психотерапевтов, это немного. Преимущественно клиническая деятельность, врачи-психотерапевты, которые на откуп делегированы министерству здравоохранения. Так же функции министерства здравоохранения распространяются на лицензирование лиц, которые намерены заниматься приватной психологической деятельностью, именно при Минздраве существует соответствующая лицензионная комиссия. Есть, безусловно, круг лиц, который занимается этой деятельностью де-факто.

А.Л. Катков: Я хочу внести ясность. Когда возникает необходимость законодательного регулирования? Когда есть масштабный общественный запрос. И с целью его наилучшего удовлетворения, возникает практика законодательного регулирования. И если мы знаем , что есть колоссальный общественный запрос на психотерапевтическую помощь то, по логике, мы должны согласиться и с тем , что одного узкого ведомственного приказа здесь недостаточно. И он скорее ограничивает, ухудшает эту деятельность. И значит ясно, что нужен закон, который не зарегулирует, а будет стимулировать эту деятельность для наиболее полного удовлетворения общественного запроса.

С.А.Игумнов: Возможно, для нас было бы очень интересно, в Белоруссии, если бы мы объединили усилия о продвижении закона с российскими коллегами. Это известный факт, мы, наши власти ориентированы на интеграцию и в большей или меньшей степени на создание по образу и подобию. Закон о психиатрической помощи появился в России 1993 году, и достаточно быстро заговорили о том, что подобный закон нужен в Белоруссии.

Виктор Владимирович Кузовкин, профессор кафедры психологического консультирования (неразборчиво) областного университета: Так как я по роду своей деятельности сталкиваюсь с клиентами и студентами, которые, постигая профессию консультанта, спрашивают, где будут работать, и как это обеспечивается законодательно. Эти вопросы всегда меня интересовали, я сейчас говорю не столько и законе о психотерапии, сколько о психологической помощи, то, что связано с психологами и психотерапевтами, а в законе предлагается психотерапия для психологов. Здесь логика такая: в двух субъектах РФ — Москве и Санкт-Петербурге… В Санкт-Петербурге не был принят? Значит только в Москве. Единственный город в нашей стране, где закон о психологической помощи принят и введен в 2009 году. Московская психологическая служба работает по этому закону, составляются реестры психологов и т.д. Есть прецедент на уровне одного города, но это государство в государстве. Вторая ситуация, связанная с законом о психологической помощи напоминает мне параноидно-шизоидную позицию многих психологов «как бы что не вышло». Никто не знает, кто этот закон придумал, а главное, написал. На уровне МГУ никто не знает, откуда этот закон пришел, то есть закон, точнее проект, есть. Далее, не знают, кто его лоббирует, и сразу же возникает неприемлемость того, чтобы закон жил. Мало кто этот закон читал, но изначально предполагается, что он плохой, потому что кто-то его принес. Такая параноидность присутствует и всегда сложно, что с этим делать. Я возвращаю вас к мысли, насколько государство ценно, и моя мысль такова, что законодательная база для такой области как психотерапевтической и психологической помощи немного нерентабельна для государства. Нужно просто отдавать себе отчет, что все-таки наша налоговая служба очень серьезна и собирает налоги с тех, кто их может заплатить. А здесь… есть люди, общественный запрос, но оно не даст того стимула, что поможет развиваться. И второе. На кафедре я развиваю такую мысль, что психологическое просвещение, лицензирование или психотерапия, если они хотят жить, то они должны быть научно обоснованы. Если этого нет, совершенно понятно, что никакого законодательства, никаких сил не хватит для того, чтобы продвинуть. Чтобы психотерапия и психологическое консультирование жили, необходимо очень серьезное методологическое обоснование. Взять, например, Карвасарского, методологическую мощность психотерапии, и что мы видим? Только конкретно-научный подход. А где философский? Общетеоретический? Где концепции, обосновывающие психотерапию? Где серьезные обоснования конкретно-научных основ? В научности психотерапии есть два методологических уровня: конкретно-научный и технологический. А если мы не начнем думать и развивать терапию как научную область знания на всех обозначенных четырех уровнях методологического подхода, ничего хорошего мы не получим, будет серьезное сопротивление. Более того, даже на уровне технологии нет серьезных известных исследований психологического консультирования и психотерапии. Этого нет как такового, и пока его не будет, говорить о законе, как психологи делают, кто они, шаманы, целители? Это будет на уровне обсуждения — да, они занимаются практикой, пускай себе деньги и рубят. А что они лезут в государство, кто они, эти психологи и психотерапевты? Вопрос вот такой. Пока не будет научной базы подведенной под закон. Пока не будет доказательств.

А.Л. Катков: У меня реплика. Первое, я думаю, что это травматический опыт нашего народа, который от закона ничего хорошего не ждет. И такие ожидания отчасти оправданы, поскольку закон, если его неправильно сделать, может затормозить развитие профессии на долгие годы. Я понимаю, что коллеги именно этого боятся, и правильно делают.

Второе. Я с вами полностью согласен, что психотерапия должна состояться как самостоятельная дисциплина и тогда будет легче продвигать закон, но не могу с вами согласиться, что она как таковая еще не состоялась. Слава богу, не одна Российская Федерация развивает психотерапию. Другое дело, что исследований маловато, и они делаются не на том уровне. Но мы с вами здесь и присутствуем для того, чтобы изменить эту ситуацию.

Третье. В отношении экономического обоснования — эти доказательства давным-давно получены. Сравнительные исследования между эффективностью психотерапевтического и фармакологического лечения есть. Среднесрочная и долгосрочная психотерапия более затратны, чем фармакотерапия, но краткосрочная и экспресс-психотерапия дешевле для пациента, чем фармакотерапия, и психотерапия должна в эту сторону развиваться.

Доказательная база получена и, мало того, в этом законе, в расширенной пояснительной записке полностью приведено полное обоснование — и социальное, и экономическое, и клиническое — почему надо предпринимать закон о психотерапии. Все документы нужно изучать, а потом конкретно обсуждать, тогда намного больше будет пользы.

И в отношении научно-методологического и философского обоснования я мог бы назвать вам серии статей, которые публикуются в сети по этой теме, и более того, в конце этого года будет моя фундаментальная публикация, после которой, надеюсь, вопросов не возникнет, является ли психотерапия научной дисциплиной или нет.

Реплика: В Германии принят закон о психотерапии только на основании того, что были исследования.

Н.А. Скоробогатова: Сейчас разговор не идет о том, что у Александра Лазаревича или Виктора Владимировича нет этих исследований. Речь идет о том, что их нет в масштабе страны. Я думаю, в этом профессиональном сообществе нет людей, считающий что закон не нужен. Мы не это сейчас обсуждаем. Для нас очевидно, что он нужен. Вопрос в другом — как сделать так, чтобы он был принят? Чтобы у нас появился такой закон. И он не появляется еще и потому, что на общественном уровне резонанса эффективности психотерапии не показано. От нас запрос есть, но от потребителя, от конкретных людей, которым нужна психотерапевтическая помощь, масштабного запроса к государству нет, потому, что они не всегда знают, чем им может помочь психотерапевт. Будете с этим спорить? Кто такой астролог, они знают. Кто такой психотерапевт, они не всегда представляют. Рынок расширяется, как один из аргументов, со слов коллег, эти исследования, методологическое обоснование психотерапии как отдельного направления должны быть растиражированы.

А.Л. Катков: Уважаемые коллеги, если я не ошибаюсь, время нашего круглого стола подходит к концу. Может быть, вы коротко выскажетесь о том, как нам лучше двигаться дальше. Такой закон нужен, он отвечает в большей степени скрытому, чем открытому социальному запросу.

Наталья Петровна Коваленко, профессор Санкт-Петербургского университета. Я знаю, что предварительные документы, о которых мы говорили, неизвестно, кем они сделаны, они подготовлены рукой Карвасарского.

Реплика: По психотерапии? Мы говорили о законе психологической помощи, это два разных закона.

Н.П. Коваленко: Возможно. Говоря о том, что касается принятия новых законов. С точки зрения того, как развиваются законы об образовании, — они идут в сторону упрощения, т.е. наоборот, университетам дается больше вопросов, чтобы моделировать, планировать, вносить изменения в программы. Может, так и с психотерапией — взять инициативу в свои руки и работать в сообществе по своим собственным законам?

А.Л. Катков: Коллеги, возможно, будут короткие тезисы? Как высчитаете, как наилучшим образом двигаться дальше?

Н.А. Скоробогатова: На мой взгляд, закон об образовании говорит о том, что как бы профессиональное сообщество не подстраховывалось масштаб обсуждением законодательства, если не издается конкретных деклараций в поддержку этого проекта закона, принимается нечто другое, не то что принимали профессионалы. Должно быть организовано обсуждение с листом, с расширенной пояснительной запиской, где по максимуму приглашаются заинтересованные лица, общественные организации, но необходимо именно опубликование не только законопроектов и обсуждений, но и деклараций, которые будут свидетельствовать, что у профессионального сообщества будет свое единое мнение на предмет того, что мы хотим видеть в этом законе.

Б.С. Божук: Хочу добавить, что такое профессиональное сообщество будет более эффективно, если с всех стран СНГ собирать представителей. Ситуация в разных странах приблизительно одна и та же. И если это все обговорить единым фронтом разных стран, — думаю, что эффективность этого будет намного выше.

А.Л. Катков: В дополнение к сказанному хочу сказать, что профессиональное сообщество, в том числе ОППЛ, тоже разнородно. Нужно выделить экспертные группы и профессионалов, которые эти группы готовы формировать. Мне кажется, в этом ключе нужно организовывать работу: сначала — экспертные группы, которые очень хорошо и внятно работают, а потом обсуждение, может быть, не одно, а несколько, конференции, обсуждения в Интернете.

Камалова София Цихиловна, ученый секретарь Профессиональной психотерапевтической лиги: Хотела бы продолжить высказывание Александра Лазаревича и немного его прокомментировать. Я протоколирую большую часть обсуждений закона о психотерапии в Российской Федерации на уровне Профессиональной психотерапевтической лиги и на уровне сотрудничества профессиональных организаций, и есть небольшая проблема в профессиональном сообществе. У нас есть экспертная группа, у нас есть Александр Лазаревич, который сформулировал закон, психотерапевты делали поправки в текст закона и писали отзывы на закон, происходили обсуждения закона. Далее, данный закон публиковался в открытых источниках, в Интернете, проводились рассылки, и обратной связи от масс, от наших членов Лиги, мы не получили. Первое звено, экспертная группа, сработало, и, на мой взгляд, сработало четко и эффективно, а второе звено, психотерапевтическое сообщество, свой эффективный вклад не сделало.

Н.А. Скоробогатова: возможно, будучи членом профессиональной организации, имеет смысл обращаться напрямую в организации и просить отзыв к определенному сроку? Потому что, мы в своем кругу обсуждали, но было не очень понятно, что ответ нужен к какому-то времени. Я уверена, что более четкое, адресное послание с указанием сроков будет эффективно.

А.Л. Катков: Это очень важно, и это будет работать.

Я.Л. Обухов: Важно, чтобы была резолюция конгресса. Что у конгресса было столько-то участников. Важно, чтобы это был не только наш круглый стол, это должно быть оформлено как резолюция всего конгресса о необходимости принятия такого законопроекта.

Н.А. Скоробогатова: В подобных случаях работает пример той организации, которая уже работает по проекту закона. Если есть конкретный институт, в кот проводится обучение психотерапевтов, есть конкретный институт, в кот работают психотерапевты — как пилотажное исследование, принявшие этот проект закона как основной для себя закон. И от них поступит аргументированный отзыв, это тоже поможет.

Анна Сигридсдаттер, лидер Норвежской ассоциации психотерапии:
У нас та же проблема, и мне очень интересно, т.к. ситуации похожи. Важно, что вас очень много, и вы все русские, и понимаете друг друга, это очень хорошо, что вас так много на этом конгрессе.

У вас есть исследования и проекты закона, и все что вам осталось сделать — лишь популяризировать ваши идеи как среди обычных людей, так и среди власти, чтобы каждый понял, что он сможет для себя там найти, чем это будет полезно для людей и для вас. Вы уже очень много сделали, и вам, возможно, следует создать отдельную группу, которая не будет исследовательской группой, направленную на популяризацию закона и на то, чтобы использовать имеющиеся факты, чтобы вас признали как профессию. Небольшая целевая группа, которая будет использовать то, что уже есть. Это то, что мы пытаемся делать в Норвегии.

А.Л. Катков: В Норвегии есть закон о психотерапии?

А. Сигридсдаттер: Нет.

Вопрос из зала: Психолог имеет ли право заниматься психотерапией в Норвегии?

А. Сигридсдаттер: Только на базе психологического и психиатрического образования. Психотерапевтическое образование используется как дополнительное. Они могут заниматься психотерапией, но нет государственного запроса. В государстве гораздо лучше устроены психологи и психиатры, у них множество прав и гарантий, а у психотерапевтов нет ни прав, ни гарантией.

Я.Л. Обухов: Психолог частной психотерапевтической практикой может заниматься?

А. Сигридсдаттер: Да, может, но государство ему ничего не гарантирует. Это черный рынок.

Я.Л. Обухов: в Белоруссии, России, Казахстане, Украине психолог не имеет права заниматься психотерапией. Психолог, занимаясь психотерапией, называет это психологическим консультированием, но психотерапией имеет право заниматься врач.

А.Л. Катков: Хорошо, уважаемые коллеги, я думаю, что мы с пользой провели время здесь. Спасибо за участие, это очень важно.

С.Ц. Камалова: Протокол будет опубликован, и предварительно разослан для внесения правок.

А.Л. Катков: Я думаю, в резолюции конгресса пункт о законе будет выделен красным.

С.Ц. Камалова: Я так же хочу попросить коллег внести свой вклад в написание резолюции к круглому столу. Так же прошу руководителей секций, которых здесь присутствует немало, предоставить по итогам конгресса пресс-релизы секций, и в этих пресс-релизах можно провести, аккуратно затронуть тему разработки закона, круглого стола, это придаст дополнительный вес нашему обсуждению.

В.В. Макаров: Мы завершаем наш международный круглый стол, посвящённый законодательствам и новым законодательным инициативам в области психотерапии. У нас впереди много работы в области законодательного регулирования нашей работы. Желаю всем успеха и оптимизма на этом пути.