Перинатальная и репродуктивная психотерапия

Печникова Е.Ю., Филиппова Г.Г.

Перинатальная психотерапия и психология и психология репродуктивной сферы как модальность является современным отечественным направлением психологической и психотерапевтической работы, направленным на оптимизацию и коррекцию условий развития личности в раннем онтогенезе, на психологическую коррекцию и психотерапию проявлений в психике взрослого человека нарушений перинатального периода развития и их последствий, а также на оптимизацию, психотерапию и психокоррекцию нарушений репродуктивной сферы женщин и мужчин.

Расширенное определение модальности

Перинатальная психотерапия и психология и психология репродуктивной сферы как модальность является современным отечественным направлением психологической и психотерапевтической работы, направленным на оптимизацию и коррекцию условий развития личности в раннем онтогенезе, на психологическую коррекцию и психотерапию проявлений в психике взрослого человека нарушений перинатального периода развития и их последствий, а также на оптимизацию, психотерапию и психокоррекцию нарушений репродуктивной сферы женщин и мужчин. Направление разрабатывается в России и в зарубежной психотерапии с середины ХХ века. В России получило научное обоснование и практическое применение с 1990-х годов [1,2, 3,5]. В 2010 году в рамках перинатальной психологии и психотерапии выделилось новое направление — психология репродуктивной сферы, что было связано с запросом теории и практики на углубленную психологическую и психотерапевтическую работу с нарушениями репродуктивного здоровья [4,5]. В 2014 году для объединения психологической и психотерапевтической работы со всеми этапами и аспектами реализации репродуктивной функции стало использоваться определение «репродуктивная психология» [5,6]. В рамках этого общего направления сформировалась как специфическая область репродуктивная психосоматика [7].

Перинатальная психотерапия и психология и психология репродуктивной сферы включает в себя: психологию и психотерапию раннего развития человека; психологию и психотерапию родительства и репродуктивной сферы в целом; системную семейную психологию и психотерапию, ориентированную на проблемы репродукции, ожидания и раннего развития ребенка; психосоматику и психофизиологию раннего развития ребенка; психофизиологию репродуктивной сферы родителей и репродуктивную психосоматику; психологическую и психотерапевтическую помощь при лечении нарушений репродуктивного здоровья у женщин и мужчин; а также изучение влияния пре — и перинатального опыта на психику взрослого человека и психотерапевтическую работу с возникающими при этом проблемами.

В теоретическом плане перинатальная психотерапия и психология и психология репродуктивной сферы имеет собственную развитую теоретическую базу, опирающуюся на классические и современные теории раннего развития личности, теорию функциональных систем, концепции психологии и психосоматики репродуктивной сферы и другие разработки.

Психологические механизмы воздействий в перинатальной психотерапии и психологии и психологии репродуктивной сферы, лежащие в основе личностных изменений клиента.

В перинатальной психотерапии и психологии и психологии репродуктивной сферы особое внимание уделяется существующему в психике клиента раннему опыту и его преобразованию последующим жизненным опытом, ориентация на перинатальные и диадические проблемы клиента. Основой применения практических методов и приемов работы является представление о человеке как системном образовании, включающем три подсистемы: физиологию, тело, психику. При работе с диадой это представление опирается на закон дифференциации — как основной закон развития, согласно которому на ранних этапах онтогенеза структура системы еще не является дифференцированной, и ребенок проявляет себя интегрально, реагируя на любое воздействие среды (физическое и психическое) целостно всем организмом. Разделение физиологи, телесности и психики и формирование механизмов их взаимодействия (психосоматические и психотелесные взаимосвязи) происходит в перинатальном периоде и в процессе диадических отношений и имеет ряд сензитивных периодов. Это означает, что нарушение ранних этапов развития сказывается на всех составляющих человека как системы и механизмах взаимодействия этих составляющих, то есть определяет особенности индивидуального психотипа (психосоматического, психотелесного, эмоционального, личностного). С другой стороны, репродуктивная сфера человека также включат физиологическую, телесную и психическую составляющие. Репродуктивная сфера является функциональной системой, в которой задействованы соматические органы, нейро-гуморальная регуляция, поведение (телесная составляющая), ценностно-смысловая сфера личности, сознательные и неосознаваемые компоненты психики. Кроме того, реализация репродуктивной функции является культурно и социально обусловленной, что требует ориентации в культурных моделях половых и родительских отношений и их учет в практической работе с клиентом. Таким образом, во всех случаях специалисту приходится работать со всеми компонентами человека как системы и с его вертикальными (филогенетическими, культурно-историческими и семейно-родовыми) и горизонтальными (конкретно-культурными, социальными и внутрисемейными) межсистемными взаимосвязями. Эти обстоятельства требуют включения методов, ориентированных на все слои личности, архитипические модели, психосоматические и психотелесные взаимосвязи, межличностные отношения.

Структурирование процесса воздействия, краткое описание этапов и направлений работы в модальности.

Психотерапевтический процесс ориентируется на терапевтический контракт, соглашение психотерапевта и клиента о целях психотерапии, в рамках которого они являются равноправными партнерами, в ряде случаев контракт заключается при участии лечащего врача (в практике клинической работы с проблемами репродуктивной сферы). При работе с диадой психотерапевт сам определяет цели и задачи, связанные с оптимизацией развития ребенка и формирует у родителей мотивационный запрос «в пользу ребенка». Психотерапия, психологическое консультирование, психокоррекция и психологическое сопровождение при работе с перинатальными и репродуктивными проблемами применяется в клинических условиях, в немедицинской форме в условиях психологических центров и консультаций и частнопрактикующими психологами и психотерапевтами, при работе с семьей в период беременности, рождения и раннего развития ребенка, психологами и психотерапевтами в женских консультациях, роддомах, при использовании вспомогательных репродуктивных технологий.

При работе с диадой ребенок рассматривается как клиент и участник психотерапевтического процесса. Методы диагностики и воздействия различаются на разных этапах существования диады. Основной целью является оптимизация условий развития ребенка. Определяется возможность со стороны матери обеспечивать необходимые условия для развития психики ребенка, делается прогноз формирования базовых психических структур у ребенка. Для диагностики используются специально разработанные вербальные и невербальные методики (опросники, рисунки, графические и эмоционально-образные методики), клиническая беседа, наблюдение, организованное взаимодействие (родителей с ребенком и в супружеской паре). Используется системная семейная психотерапия, при необходимости — личная терапия и консультирование матери, а также программы развивающей и коррекционной работы с диадой.

На этапе подготовки к родительству (до зачатия) информативное значение имеют образы родителей о будущем родительстве, готовность жизненной ситуации, наличие неблагоприятных компонентов родовых сценариев, содержание онтогенеза репродуктивной сферы. Воздействия осуществляются в различной форме и направлены на преобразование неблагоприятного онтогенетического опыта, перестройку родовых сценариев, разрешения проблем сепарации и полоролевой идентичности, повышение ценности ребенка и родительства, формирование адекватных образов будущего, построения плана преобразования жизненной ситуации.

В период беременности определяются стиль переживания беременности, содержание психологического компонента гестационной доминанты, проявление материнской компетентности и материнской позиции при контакте женщины с внутриутробном ребенком, перестройка отношений привязанности у беременной, изменение супружеских позиций, готовность к родам и другие показатели. Воздействия направлены на формирование материнской компетентности и родительской позиции супругов, оптимизацию психологического компонента беременности, коррекцию мотивационного компонента родительской сферы. В индивидуальной работе используются техники позитивной и ресурсной психотерапии и консультирования, системной семейной психотерапии, сипмтоматическая работа с состояниями тревоги и страха. Осуществляется коррекция психического состояния матери с целью оптимизации условий формирования нервно-психических механизмов адаптации ребенка.

При подготовке к родам диагносцируется психическая и физическая готовность к родам. Обращается внимание на семейные сценарии и собственный перинатальный опыт родителей (особенно при подготовке к партнерским родам). Формируются необходимые навыки поведения, работы с телом, взаимодействия с участниками процесса родов.

При работе с проблемами репродуктивного здоровья женщин и мужчин психодиагностика, психотерапия и консультирование используются для решения широкого спектра проблем, связанных с поддержкой репродуктивного здоровья и коррекцией его нарушений. В этом направлении преимущественно осуществляется клиническая работа. Диагносцируются составляющие репродуктивной сферы: физиология (состояние соматических органов и нейро-гуморальная регуляция), телесная составляющая (телесная организация, готовность тела к предоставлению места для ребенка, расширению своих границ, изменению), психическая составляющая (готовность психологического пространства, актуальность мотивации рождения ребенка, мотивационные конфликты, принятие ребенка и родительской позиции, образ будущего родительства и т.п.). В беременности диагносцируется стиль переживания беременности, вероятность психосоматических и психотелесных нарушений, прогноз родов и послеродового периода. Разработаны методы совместного медико-психологического лечения бесплодия и невынашивания, ведения беременности, послеродового восстановления. Психотерапевтическое и психологическое воздействие направлено на мотивационную сферу личности, преобразование диадических интроектов, коррекцию архитипических и семейных моделей и сценариев, активно используется психосоматический подход, который реализуется с помощью проективных, эмоционально-образных и психодраматических техник.

При работе с перинатальными проблемами взрослых клиентов осуществляется психотерапевтическая и консультационная работа с личностными проблемами, имеющими своим источником осложнения развития базовых психических образований в пре — и перинатальном периоде и нарушения диадических отношений: базовая позиция «Я-Мир», психосоматические проблемы, проблемы супружеских и партнерских отношений, детско-родительские отношения.

Характеристика методов и техник, используемых в модальности.

Методы практической консультационной и терапевтической работы базируются на принципах полимодальной психотерапии и консультирования. В практике перинатальной психотерапии и психологии и психологии репродуктивной сферы используется интеграция основных модальностей психотерапии (клиент-центрированная психотерапия, психодинамическая психотерапия, системная семейная психотерапия, когнитивная психотерапия, трансактный анализ, гештальт-терапия, эмоционально-образная терапия, поведенческая психотерапия, психодрама и символдрама, сказкотерапия, арттерапия и др.) и применяются приемы практической работы, модифицированные для задач перинатальной психотерапии (эмоционально-образные, рисуночные, символические вербальные и невербальные, телесные, интерактивные). В психологическом консультировании — клиент-центрированный подход, позитивная и ресурсная терапия, опирающиеся на когнитивные и эмоциональные приемы воздействия. В диагностике перинатальных и диадических проблем используются проективные вербальные и невербальные методы, с помощью которых обнаруживается возникновение ранних конфликтов и их содержание, затем в парадигме психодинамического подхода анализируется трансформация этих переживаний и их влияние на актуальное состояние личности. В практике используются основные психотерапевтические методы и их модификации, а также оригинальные методы, разработанные в модальности, направленные на диаду и систему диада-отец, на индивидуального клиента и супружескую пару. Практика работы в перинатальной психотерапии и психологии и психологии репродуктивной сферы осложняется тем, что многие компоненты репродуктивной сферы личности, в первую очередь ее родительской части, являются неосознаваемыми и замаскированными социально-санкционированными и архитипическими образованиями. Это затрудняет как сам анализ данных, так и возможность их доказательного представления клиенту, а также врачам и другим специалистам, в контакте с которыми работает психолог и психотерапевт.

Продолжительность консультирования, коррекционных программ и психотерапии определяется глубиной и содержанием психологических и психосоматических проблем клиента, содержанием контрактов с клиентами и может варьировать от единичных сессий до многомесячной регулярной работы. Особое место занимает краткосрочная психотерапия в рамках медицинского лечения проблем репродуктивного здоровья, использования вспомогательных репродуктивных технологий, ведения беременности.

Самостоятельной группой методов является психодиагностика, направленная на выявление перинатальных проблем, диагностику отношений в диаде, готовности женщин и мужчин к родительству, причин бесплодия и невынашивания, особенностей переживания беременности, формирующегося родительского отношения в дородовый период, прогноза родов и особенностей послеродового периода для матери и ребенка. В настоящее время можно выделить три направления психодиагностики:

Клиническая психодиагностика, используемая при лечении нарушений репродуктивного здоровья и ведении беременности. В этой области разработаны и применяются методики диагностики психологических причин нарушений репродуктивной сферы, прогноза темпов и успешности лечения, готовности к родительству, успешности применения репродуктивных технологий, нарушений развития ребенка, скрининговые методики психологической диагностики течения беременности по триместрам.

Психодиагностика при психологической подготовке к родам и родительству имеет целью выявление психологической готовности к родительству, сформированности родительской позиции и родительской компетентности, принятия ребенка и своего родительства, прогноз родов и особенностей послеродового взаимодействия с ребенком, а также оценки эффективности проводимой психологической работы.

Психодиагностика при индивидуальной терапии и консультировании по запросу клиента выявляет наличие перинатальных и диадических проблем, позволяет наметить пути их решения и отследить получаемые эффекты. Помимо перечисленных выше методик, используется анализ жизненного пути и особенностей жизненной ситуации, использования индивидуальных стратегий реагирования, включенность в семейные сценарии и т.п.

По формату психотерапия может быть индивидуальной, парной, семейной, групповой или комбинированной. Применяются психотерапия и психологическое консультирование, тренинги, развивающие и коррекционные занятия для родителей и родителей с детьми.

Противопоказаний к применению перинатальной психотерапии, видимо, нет. Практика показала необходимость ограничения в применении суггестивных, психодраматических и глубинных техник при работе с диадой, особенно в дородовый период ее формирования.

Конечные цели воздействия, позитивные личностные изменения, происходящие в результате воздействия.

Цели воздействия: повышение качества жизни, оптимизация базовых отношений «Я-Мир», оптимизация условий раннего развития ребенка, оптимизация репродуктивной функции семьи, профилактика, психотерапия и психокоррекция нарушений репродуктивной сферы, психологическая подготовка к рождению ребенка и сопровождение родительства. Особенностью работы в модальности является научно обоснованная и выверенная в практике взаимосвязь между перинатальными и диадическими проблемами развития человека — и нарушениями в его репродуктивной сфере. Таким образом, перинатальная психотерапия и психология и психология репродуктивной сферы направлена не только на психологическую помощь и улучшение качества жизни взрослых и детей в настоящем, но и на профилактику нарушений раннего развития и репродуктивного здоровья будущих поколений.

Результаты психотерапевтической и психологической работы. При работе с диадой результатом является оптимизация диадических отношений и формирование адекватной среды развития ребенка. Осуществляется профилактика и коррекция нарушений пре — и постнатального развития базовых личностных структур, преобразование диадических интроектов родителей, коррекция родительской позиции и компетентности. Для беременной женщины осуществляется коррекция течения беременности, психосоматических и психотелесных нарушений, налаживание семейных отношений.

При работе с проблемами репродуктивной сферы результатом является формирование адекватной мотивации рождения детей, коррекция психосоматических нарушений репродуктивной сферы у женщин и мужчин, оптимизация лечебного процесса.

При работе с диадическими проблемами взрослого клиента достигается изменение позиции «Я-Мир», коррекция невротический и психосоматических нарушений, супружеских и детско-родительских отношений.

Важной особенностью достигаемых результатов является их пролонгированный эффект, реализуемый в двух направлениях. Во-первых, результаты оптимизации и коррекции среды развития ребенка помимо актуального эффекта (непосредственное устранение симптомов и улучшение показателей развития ребенка) обнаруживаются в более поздние возраста, когда происходит адаптация к социуму, реализация своих партнерских и родительских позиций и т.д. Во-вторых, коррекция репродуктивной сферы человека оказывает воздействие на формирование репродуктивной сферы его будущих детей (и последующих поколений), так как ведущую роль в этом формировании играет опыт, полученный в собственной семье и детско-родительских отношениях (становление базовых составляющих репродуктивной сферы в сензитивные периоды развития: потребностно-мотивационного, когнитивного, эмоционально-оценочного, телесного, психосоматического).

Литература

1. Добряков И.В. Перинатальная психология. — СПб.: Питер, 2010. — 272 с.
2. Завгородняя И.В. Психологические теории перинатального развития: учебное пособие. — Воронеж: Научная книга, 2010. — 159 с.
3. Филиппова Г.Г. Психология материнства: концептуальная модель. Монография. — М.: Институт Молодежи, 1999. — 286с.
4. Филиппова Г.Г., Печникова Е.Ю. Перинатальная психотерапия и репродуктивное здоровье семьи: интеграция подходов и расширение границ науки и практики. Психотерапия. — 2013. — № 11 (131). — Выпуск №5. — С. 92.
5. Филиппова Г.Г. Печникова Е.Ю. От перинатальной психотерапии — к репродуктивной психологии: современные тенденции развития модальности. Психотерапия. — №9 (141). — Выпуск №1. — 2014. — С. 36-41.
6. Филиппова Г.Г. Репродуктивная психология в России: современные проблемы и тенденции развития. Психотерапия. — № 4 (148). — 2015. —С. 65 — 70.
7. Филиппова Г.Г. Репродуктивная психоcоматика: специфика психосоматических соотношений в репродуктивной сфере. Психотерапия. —№11 (155). — 2015. — С. 40 — 45.