М.Е. Бурно. Об основных психотерапевтических воздействиях, исходя из клиницизма

Рубрика СТАТЬЯ НОМЕРА

ОБ ОСНОВНЫХ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ (ДУШЕВНЫХ, ПСИХИЧЕСКИХ) ВОЗДЕЙСТВИЯХ (ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ «МЕХАНИЗМАХ»), ИСХОДЯ ИЗ КЛИНИЦИЗМА.

К ПАНОРАМЕ МИРОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ. АЗБУКА КЛИНИЧЕСКОГО ДЕЛА.

Из записей к лекциям и семинарам на кафедре психотерапии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (Москва, 1970-2017 гг.)

Профессор Марк Евгеньевич Бурно,
почётный председатель Комитета модальностей ОППЛ

Психотерапия — помощь душой, средствами души. В том числе, и себе самому. Строже — профессиональная помощь психическими воздействиями. Такими разнообразными воздействиями психотерапевта, как внушение, разъяснение, воздействие творчеством, общением с природой и т.д. Помощь целителя это другое.

__________________

О целителе, об исцелении (healer, healing — англ.)

В практической жизни у нас и в далёких краях целительство (в истинном, узком смысле) не научная медицина, а божественная помощь целителя, помощь Божества, изначального Духа (духов), правящего (правящих) миром, помощь через целителя. Из исторического романа африканского писателя, исследователя-очевидца (роман вышел в 1979 г.) мы узнаём наглядно эту разницу. Целитель не просто лечит травами. Это делает и врач. Вот что рассказывает в романе целитель мальчику. «Например, змея ужалила ребёнка. Идущие через лес обыкновенным взглядом видят: ребёнок при смерти беспомощно лежит посреди всех листьев леса. Целитель видит не просто обилие листьев. Он различает дух каждого рода листьев. Он видит лист, который по духу враждебен яду змеи и сильнее яда. Ради этого духа он выжимает сок из листа и спасает ребёнка». Целитель слышит, видит даже дух камня (Айи Квеи Арма. Целители. Роман). Пер. с англ. Андрея Сергеева. — М.: Прогресс, 1982, с. 96).

Исходя из естественно-научной Клинической классической медицины эту способность, например, различать «дух каждого рода листьев» возможно сравнить с клиническим опытом врача. Но клинический опыт, как известно, не есть целительское религиозное (в данном случае, языческое) мироощущение: чувство изначальных духов, гнездящихся в листьях, камнях. Врач помогает стихийной природной защите, а Божественное само справится.

Верующие классики медицины и в сравнительно недавнее советское время, трудное для верующих, были убеждены в том, что порою тяжёлому больному помогают вместе и Научная медицина, и Божественная забота (например, хирург В.Ф. Войно-Ясенецкий (архиепископ Лука) и психиатр Д.Е. Мелехов). Доказательство Божественного «чудесного исцеления» Войно-Ясенецкий видит в том, что оно происходит «почти вне времени» (в отличие от происходящего только от «физиологических воздействий»). «Такая быстрота действий возможна только для духа» (Архиепископ Лука (Войно-Ясенецкий). Дух, душа. Тело. — Терирем, 2016, с. 100).

Этот вечно неразрешимый Вопрос-Тайну клиницизм, способный убеждаться в удивительной мощи Веры (в широком понимании), думается мне, всё же оставляет открытым.

______________

Основные психотерапевтические воздействия («механизмы»)

1. Суггестивное воздействие (воздействие внушением, «суггестивный механизм»). Суггестивная психотерапия.
2. Гипнотическое воздействие (воздействие гипнозом, гипнотическим состоянием, гипнотический «механизм»). Гипнотическая психотерапия. Внушение в гипнозе — гипносуггестивная психотерапия.
3. Воздействие разъяснением и убеждением (рациональный «механизм»). Рациональная психотерапия.
4. Воздействие побуждением к активности (активирующий, активизирующий «механизм»). Активирующая психотерапия.
5. Воздействие научением (поведенческий (бихевиоральный «механизм») Поведенческая психотерапия.
6. Воздействие тренировкой (тренировочный «механизм») Тренировочная психотерапия.
7. Воздействие научением, исходящее из определённой когнитивной (познавательной) концепции. Когнитивно-поведенческая психотерапия.
8. Воздействие игрой (игровой «механизм»). Игровая психотерапия.
9. Воздействие психотерапевтической группой (групповой «механизм»). Групповая психотерапия.
10. Воздействие катарсисом (катарсический «механизм»). Психотерапия катарсисом.
11. Воздействие анализом — рассматриванием и обдумыванием душевных движений, прежде всего бессознательных (аналитический, психоаналитический «механизм»). Аналитическая реалистическая, психоаналитическая психотерапия.
12. Воздействие в духе трансактного анализа.
13. Воздействие средствами души на душевное состояние через тело (телесный психотерапевтический «механизм»). Телесно-ориентированная, телесная психотерапия.
14. Воздействие в духе гештальта (гештальт-«механизм»). Гештальт-терапия.
15. Воздействие богатствами духовной культуры, побуждением к творческому самовыражению (креативный «механизм»). Арт-терапия. Музыкотерапия. Терапия творчеством, творческим самовыражением.
16. Воздействие посвящением в душевные трудности самого психотерапевта («механизм» «раненый целитель», «лечусь леча»).
17. Экзистенциально-гуманистическое воздействие.

______________

Это не все психотерапевтические воздействия, только самые известные психотерапевтические «механизмы», обнаруживающие себя при психотерапии достаточно серьёзных душевных расстройств. Это — опора («печка») для размышления клинического психотерапевта об этих психотерапевтических воздействиях, которые обычно сплавляются друг с другом, разделить их невозможно. Но важно чувствовать, понимать, в каком жизненном психотерапевтическом случае каким воздействиям следует преобладать, дабы глубже помочь пациенту. Порою здесь психотерапия нерасторжима с целительством. И так должно и быть — в тех случаях, когда это соединение серьёзно помогает.

Психотерапия богата своими воздействиями, как богата своими свойствами, нюансами душа человека, Духовная культура.

В зависимости от мироощущения психотерапевта перечисленные психотерапевтические воздействия (каждое из них) применяются по-разному. Существуют разные направления и множество методов психотерапии. Но условно, для того, чтобы начинающему поначалу, погружаясь в Психотерапию, не растеряться в её дремучих богатствах, можно попробовать различать четыре области (поля) применения психотерапевтических воздействий. Область включает в себя методы, приёмы, родственные своим мироощущением, мировоззрением («теорией», «философией») или методы, приёмы, родственные отсутствием всякой «теории». Это:

1. Клиническая классическая психотерапия (естественно-научная, реалистически-материалистическая область психотерапии, происходящая ещё от клиницизма Гиппократа и затем особенно из работ Эрнста Кречмера, Яроцкого, Консторума);
2. Психологическая психотерапия (происходящая ещё от идеалистичности Галена и затем, прежде всего, от психоаналитических открытий Зигмунда Фрейда и экзистенциальных работ Виктора Франкла, Карла Роджерса);
3. Полифоническая психотерапия (мозаичная, материалистически-идеалистическая, часто странно-причудливая, происходящая, прежде всего, из работ Парацельса, Пёрлза, Райха, Морено); о «полифонической личности» см.: Бурно М.Е. Клинический театр-сообщество в психиатрии (2009), сс. 188-214).
4. Техническая психотерапия, отвергающая всякие «теории», «только техника» (прежде всего — нейролингвистическое программирование Гриндберга и Бендлера).

Области Психотерапии, за исключением «технической», можно назвать личностными психотерапевтическими полями, поскольку они предполагают лечебную работу с личностью пациента, здорового переживающего человека, которому помогаем.

Указанные личностные области возможно наглядно представить картинами художников с близкими психотерапевтам каждой области мироощущениями: клиническая — Ренуар, психологическая — Матисс, Борисов-Мусатов, полифоническая — Пикассо.

Клиническая классическая психотерапия, отправляющаяся в своих воздействиях не от концепций, а от живой клиники, по-своему, по-земному, естественно-научно переплавляет в себе, в сущности, все воздействия других областей психотерапии.

Подробнее об областях Психотерапии см.: Практическое руководство по ТТС (2003), сс. 60-71; Психологич. Лексикон. Энциклоп. словарь в 6-ти томах, том Клиническая психология. М.:Perse, 2004, сс. 30-34 (Ред. А.В. Петровский, ред.-составитель — Л.А. Карпенко; Бурно М.Е. ТТС, 4-е изд. (2012), сс. 425 437.

Пример того, как одно и то же психотерапевтическое воздействие понимается и, так или иначе, осуществляется в разных психотерапевтических областях по-разному разными психотерапевтами.

Для Брэда (область клинической классической психотерапии) гипноз — особое состояние организма (с обезболиванием, обездвижением и т.д.), вызванное гипнотизацией. Гипноз — состояние включённой гипнотизацией душевной защиты (вытеснительной, деперсонализационной и т.д.) (И.П. Павлов, В.Е.Рожнов, М.Е. Бурно).

Для Фрейда (область психологической психотерапии) всякий гипноз — состояние символической интимной близости пациента с психотерапевтом.

Для Месмера (область полифонической психотерапии) гипноз — передача психотерапевтом пациенту лечебных материальных частиц (флюидов), воспринимаемых психотерапевтом из Космоса.

Сегодняшняя «Новая, широкая школа Российской психотерапии» В.В. Макарова помогает «человеку, семье, группе, обществу в целом» (лечение, предупреждение расстройства, развитие). Её девиз: «От человека разумного — к человеку духовному». Школа объединяет множество методов (модальностей) психотерапии, в сущности, из всех областей Психотерапии («Полимодальная психотерапия»). См.: Макаров В.В. Психотерапия: избранные лекции». — М.: Институт консультирования и системных решений, 2020, сс. 48-60,440.

Теперь подробнее о психотерапевтических воздействиях.

1. Суггестивное воздействие.

Внушение часто трудно отделить от гипноза. Легче — когда гипнотическое состояние вызывается, например, вспышкой света, сосредоточенным восприятием блестящего шарика.

Внушение — «вкладывание» в душу пациента, мимо разума, различных мыслей, чувств, побуждений к каким-то движениям.

Подробнее см.: Бурно М.Е. Клиническая психотерапия (2006), сс. 73-79.

2. Гипноз. Гипносуггестивное воздействие.

Гипноз, гипнотическое состояние. Это, исходя из Клинической классической психотерапии (ККП), — есть особая включённость индивидуальных бессознательных защитных «механизмов» загипнотизированного в ответ на гипнотизацию. Это не только психологический, но и заметный биологический сдвиг в организме.

Подробнее см.: Там же, сс. 79—100,107—119; Салынцев И.В. Гипнотерапия в практике врача-психотерапевта: учебное пособие для врачей. — М.: РУДН, 2015. — 145 с.

3. Воздействие разъяснением и убеждением.

Это — обращённая к разуму пациента рассудочная психотерапия Дюбуа.

Подробнее см.: Там же (Бурно М.Е.), сс. 100-103; Бурно М.Е. Запись к лекции «К рациональной психотерапии Дюбуа (2019) (рукопись)».

Сам я в клинически-классической рациональной психотерапии обычно опирался в беседах с пациентами на особенности их характеров, предрасполагающих, например, к разнообразным ипохондрическим переживаниям. Подробно пояснял, почему это именно «ипохондрия», а не что-то поистине опасное для пациента. Помогал пациентам понять и принять характеры людей, с которыми они не ладили.

4. Воздействие побуждением к активности, деятельности.

Существо: «… учить их (пациентов — М.Б.) тому, что и активность определяет сознание…» (С.И.Консторум).

Подробнее см.: Бурно М.Е. Клинич. психотерапия (2006), сс. 103-104).

Активирующую психотерапию, лечение деятельностью, трудом, физкультурой нередко объяснял пациентам способствованием всего этого выходу в кровь оживляющих душу природных лекарств. По этой причине, например, многие люди не могут чувствовать себя душевно достаточно хорошо без основательной утренней физической зарядки.

5. Воздействие научением (поведенчески).

По «Психотерапевтической энциклопедии» под ред. Б.Д. Карвасарского (2006).

Существо поведенческого воздействия — в научении (изменить поведение повторением одной и той же ситуации). 3 типа научения:

1. на основе павловского условно-рефлекторного учения, научение типаS(стимул);
2. оперантное обусловливание (Скиннер), научение типаR(реакция): подкрепление не стимула, а случайной правильной реакции, и уже эта реакция вызывает подкрепляющий стимул.
3. посредством наблюдения и подражания социальным моделям поведения; социальное научение (Бандура).

Соответственно — 3 вида поведенческой психотерапии.

1. Систематическая десенсибилизация (и другие приёмы, редуцирующие симптомы).
2. Основанные на оперантной парадигме Скиннера подкрепления реакции (результата).
3. Психотерапия, основанная на парадигме Бандуры (парадигма социального научения и моделирования).

Благоприятные условия для научения возникают в психотерапевтической группе.

Научение соединяется с когнитивным воздействием в когнитивно-поведенческую психотерапию.

От себя. В России типично прагматические (западные) поведенческие приёмы трудно воспринимаются страдающими душевно пациентами. Особенно дефензивными. Поведенческая, когнитивно-поведенческая психотерапия у нас, в основном, область помощи пациентам с обсессивно — компульсивным синдромом и область условно-рефлекторной психотерапии алкоголизма.

О практических приёмах «старой» поведенческой психотерапии (Вольпе, Канторович) см. у А.М. Свядоща (Неврозы (1982)).

6. Воздействие тренировкой.

Существо тренировочного воздействия, психотерапевтической тренировки — в упражнениях для приобретения телом и душой каких-то благоприятных, помогающих жизни свойств. Сегодня это приобретение и навыков саморегуляции, и общения, и обучения. Упражнение серьёзно не затрагивает душевное переживание, но требует систематических самостоятельных занятий под руководством психотерапевта. Российские пациенты обычно охотно тянутся к несложным приёмам самовнушения и аутогенной тренировки.

См. подробнее: Бурно М.Е. Клиническая психотерапия (2006), сс. 119-140,607-631; Психотерапевтическая энциклопедия (2006) (ред. Б.Д. Карвасарский).

7. Воздействие научением, исходящее из определённой когнитивной (познавательной) концепции. Когнитивно-поведенческая психотерапия.

Здесь когнитивность (познавательность) понимается как постижение с пациентом психологическойконцепции психотерапевта — его краткой системы психологических, физиологических взглядов, на которую опираются психотерапевтические упражнения.

Существует и самостоятельная когнитивная (психологическая) психотерапия (Аарон Бек).

См. подробнее две мои записи к лекциям: 1. «О когнитивно-поведенческой психотерапии (КПТ) (2019) и 2. «К когнитивно-поведенческой психотерапии» (2019). И главное — Психотерапевтическую энциклопедию (2006) (ред. Б.Д Карвасарский).

Это психологическое психотерапевтическое воздействие может приближаться к воздействию клиническому классическому, если концепция превращается в клиническую, не психологически-символическую, а в полнокровную естественно-научную закономерность.

8. Воздействие игрой.

Психотерапевтическая игра, в отличие от чего-то реального, жизненного, — есть лечебное изображение этого жизненного с целью быть увереннее, сильнее в жизни, меньше тревожиться, колебаться, страдать и т.д. Эта игра может быть символически-психологической (например, психоаналитической), клинико-классической (земной, полнокровной реалистической, Реалистический психотерапевтический театр (И.Ю. Калмыкова)), полифонической (психодрама Морено).

Подробнее см. Бурно М.Е. Клинический театр-сообщество в психиатрии (2009).

9. Воздействие психотерапевтической группой.

Существо — пациенты помогают друг другу под руководством психотерапевта.

Клинико-классически: группы туберкулёзных, эндогенно-процессуальных больных Джозефа Прэтта (США, 1905), группы К.И. Платонова, И.З. Вельвовского, Н.В. Иванова, группы ТТСБ.

Психологически. Курт Левин, Карл Роджерс.

Полифонически. Карл Витакер.

Если в клинико-классических группах психотерапевт отправляется от клиники, то в психологических идёт к определённой технике от психологической концепции (психологически-идеалистической системы взглядов.). Так, например, в Теории поля Левина основа активности — потребности. Предметы «психологического поля» — положительно и отрицательно к потребностям заряженные валентности.

В малых психологических группах (до 20 человек) совершается цикл групповой динамики: образование группы, функционирование, развитие, стагнация, регресс, распад. В группах встреч, в духе «здесь и сейчас», пациенты видят себя в разных жизненных положениях, возникают групповая сплочённость, взаимное доверие, понимание друг друга. Не раз присутствовал в таких группах и убеждался в том, что это всё-таки не для дефензивных пациентов, они не способны безоглядно погрузиться в это «здесь и сейчас». А пациенты ювенильного склада, с истеро-невротическими расстройствами, особенно женщины, заметно освежались в такой психотерапии, рыдали, таким образом «прорабатывая свои комплексы».

Полифоническая групповая психотерапия в форме семейной психотерапии особенно характерна, порою эмоционально обнажена, у американского психотерапевта Карла Витакера (1912-1995), одного из основателей семейной терапии.

Очевидцы рассказывают о нём следующее: «Всем подряд лепил на консультации: мол, кто в семье хочет вашего самоубийства? С какого возраста захотелось (или расхотелось, неважно) спать с дочерью?» (с.6).

«Вопрос: Карл, всё это очень дико! Вы действительно считаете, что танец — по сути дела представляет собой сексуальную связь?

Карл: Конечно! Мне кажется … идея о том, что любовная связь не больше, чем пенис и влагалище, достаточно безумна» (с. 85).

Карл: … Если импульсы к убийству представляют собой универсальный феномен — а я уверен, что это так и есть — то в таком случае мы можем найти их и внутри себя». Долгое время я имел обыкновение носить с собою список из шести человек, смерти которых я бы желал. Когда же они один за другим стали умирать, список сократился и мне показалось, что наступило время составить новый!» (с. 129). (Витакер, К., Бамберри В. Танцы с семьёй: Семейная терапия: символический подход, основанный на личностном опыте / Пер. с англ. А.З. Шапиро. — М.: «Класс», 1999. — 176 с.).

Подробнее см.: Бурно М.Е. Клиническая психотерапия (2006), сс. 31-36. 256-261,453-456; Психотерапевтическая энциклопедия (2006) (ред. Б.Д. Карвасарский).

10. Воздействие катарсисом.

Катарсис (греч. очищение) — очищение духа страхом и состраданием (Аристотель о трагедии). Катарсис — нравственное очищение (Пифагор).

Психотерапия катарсисом (Иозеф Брейер, 1895) состоит в том, что пациенту мягко помогают вспомнить подробности душевной травмы, мучающих его переживаний, чтобы пережить это вновь, отреагировать, очиститься от них. Это происходит в бодрствующем состояния, в гипнозе, в творческом самовыражении.

Подробнее см.: Психотерапевтическая энциклопедия (2006) (ред. Б.Д. Карвасарский); Гурвич В.Б. К вопросу о феноменологии катарсиса (античный период) // Психотерапия, 2004, № 12; Бурно М.Е. Клинический театр-сообщество в психиатрии (2009), Бурно М.Е. Из записей к лекциям и семинарам на тему: «Клиническая классическая психотерапии истерических (в основном истеро-невротических) расстройств в повседневной амбулаторной практике» (рукопись).

11. Воздействие анализом.

Анализ в психотерапии — это более или менее подробное размышляющее рассматривание душевной жизни пациента с попыткой объяснить его переживания и поступки, исходя из особенностей работы его бессознательного. Происходить это может идеалистически-психологически (психоанализ, шире — психодинамическая психотерапия), клинико-классически (клинико-классический, естественно-научный анализ), полифонически (материалистически-идеалистически).

Например, вольное или невольное лечебное объяснение пациенту его тягостных переживаний особенностями природы его характера или душевной болезни есть клинико-классический анализ, клинико-аналитическая терапия. Однако, когда психотерапевты говорят о лечении «анализом», то обычно имеют в виду «психоанализ», из которого, благодаря Фрейду (фрейдовский ортодоксальный психоанализ), и начало развиваться всё (в том числе, естественно-научное) аналитическое направление широкого круга в психотерапии. То есть, психотерапевты имеют чаще в виду идеалистически-психологический аналитический психотерапевтический подход, основанный на разнообразных системах символов, присутствующих во множестве психоаналитических разветвлений. Или это полифонический подход с мощным идеалистическим мотивом. Творческие психоаналитические психотерапевты, конечно же, природой своей души разные. Сообразно этому существуют и разные психоаналитические системы (Аналитическая психология Юнга, Индивидуальная психологи Адлера и т.д.). Т. о., психоаналитические учения, концепции, разнообразные психотерапевтические построения не есть какие-то беспочвенные ошибочные фантазии, как думают некоторые психотерапевты. Это есть разнообразные жизненные строения, картины идеалистически-аутистической, идеалистически-полифонической души психоаналитических психотерапевтических творцов. Эти обычно самолечебные картины, строения созвучны природным картинам души (мироощущениям) тех пациентов, которым эти психоаналитические подходы, приёмы существенно, по созвучию (не суггестивно), помогают. Такие пациенты аутистического, полифонического склада будут жить всегда, и потому психоанализ и вся порождённая им, уже достаточно разработанная, психологическая психотерапия бессмертны. Так композитор Густав Малер в первой встрече с фрейдовским психоанализом почувствовал в нём своё. Величие Фрейда в том, что он впервые в Психотерапии, в Культуре так глубоко и подробно разработал лечебную (вообще мироощущенческую, познавательную) картину, прежде всего, своей аутистической души. Думаю, что Э. Блейлер и Э.Кречмер, клинически (хотя и с критикой) развивавшие психоанализ, как-то по-своему чувствовали-понимали это. В работах Фрейда автобиографичность фрейдовского психоанализа откровенно-отчётливо представлена.

Потешается над «нежизненностью», «мифом», «бесстыдной сексуальной сочинённостью» фрейдовских толкований «оговорок», «сновидений», «Эдипова комплекса» лишь психотерапевт, не постигавший изгибы и подвалы аутистической и полифонической души пациентов. Пациенты эти есть и в России, не только на Западе.

Однако многим, многим психотерапевтам идеалистически-психологического склада, нашим и заграничным, присуща убеждённость в том, что подлинная психотерапия — это только психологическая психотерапия, и начинается она с психоанализа Фрейда. Таково, видимо, свойство аутистической души.

Подробнее о личностно-авторских психоаналитических и вообще психотерапевтически-аналитических подходах см.: Психотерапевтическая энциклопедия (2006) (ред. Б.Д. Карвасарский); Бурно М.Е. Клиническая психотерапия (2006), сс.104-107; Практическое руководство по ТТС под ред. М.Е. Бурно и Е.А. Добролюбовой (2003), сс. 360-362; Бурно М.Е., Клинический театр-сообщество в психиатрии (2009), сс. 37-41,90-93.

12. Воздействие в духе трансактного анализа.

Это психотерапевтическое (с составлением «сценариев») воздействие, смягчающее в человеке «запрограммированные» в его «Я» жизненные трудности, происходящие от устоявшихся правил необходимого в своё время, прежде всего, родительского воспитания: я-родитель, я-ребёнок, я-взрослый (американский психиатр Берн; Макаров В.В., Макарова Г.А. Трансактный анализ — восточная версия, М., 2002).

В Клинической классической психотерапии этому воздействию, видимо, сродни психотерапевтическое знакомство пациентов с естественно-научной характерологией.

13. Воздействие на душевное состояние через тело.

Телесные, проникнутые чувством, соприкосновения между людьми способны порождать сложные и, в том числе, целебные чувства. В психотерапии это воздействие классически, хотя и полифонически-причудливо выражается в характерологическом анализе Вильгельма Райха. Здесь телесный психотерапевтический «механизм» (его работа) толкуется автором, исходя из его полифонического строя души (оргонная теория). Оргонная сексуальная энергия из Космоса обрушивается, по Райху, на человека. Райх объяснял любое мышечное напряжение нервного человека («мышечный панцирь») защитой от сексуального возбуждения, порождённого оргонной энергией. Он разминал пациенту зажатые мышцы руками, чтобы высвободить эмоции, вызвать «оргазм здоровья». Несмотря на эту «странность», многие «культурные» техники Райха служат и сейчас психологическим телесным психотерапевтам.

Пример клинико-классического толкования и применение телесного воздействия на душу — протрептика Э. Кречмера при лечении истеро-невротических расстройств.

Подробнее см.: Психотерапевтическая энциклопедия (2006) (ред. Б.Д. Карвасарский); Практическое руководство по ТТС под ред. М.Е. Бурно и Е.А. Добролюбовой (2003), сс. 360-362; Бурно М.Е. Из записей к лекциям и семинарам на тему: «Клиническая классическая психотерапия истерических (в основном истеро-невротических) расстройств в повседневной амбулаторной практике» (рукопись).

14. Воздействие в духе гештальта.

Гештальт-образ, форма (нем.). Немецкая гештальт-психология полагала первоосновой души (психики) особые изначальные целостно-неповторимые духовные формы (гештальты). Гештальт — духовный образ целого (Эренфельс), духовная сущность образа. Например, сущность образа косули встречается и «при взгляде на молодых девушек, которые взглядом и походкой напоминают косулю» (Бинсвангер, Клаус Конрад). См.: Конрад К. Гештальт-анализ в психиатрических исследованиях // Независимый психиатрический журнал. — 2015, III, сс. 9-15.

Если Фрейд подводил пациента к осознанию неосознанного желания, то основоположник гештальт-терапии американский психотерапевт Фредерик Пёрлз, чувствуя гештальт откровенно-материалистически, считал, что, осознав желание (гештальт), надо его удовлетворить, т.е. «завершить гештальт». И предложил психотерапевтические игры, упражнения и т.д. для этого завершения, вплоть до натуральной интимной близости с пациенткой. Последнее уже, конечно, не игра, а недопустимый в Психотерапии жизненный поступок. Но остаётся классическая психотерапевтическая суть — допустимо психотерапевтически «завершить гештальт». При этом осознание Пёрлз понимает не в смыслеconscience(англ.), а в смыслеawareness(англ.), т.е. такое «осознание» желания, которое возможно и у животного.

Итак, Пёрлз убеждён в том, что невротик (в отличие от здорового человека) постоянно подавляет свои потребности (гештальты), побуждающие его быть собою. «То, что Фрейд назвал комплексом, я называю сильным патологическим гештальтом». (Пёрлз Фредерик. Внутри и вне помойного ведра» / Пер. с англ. — СПб.: «Петербург —XXIвек», 1995, с. 35). Стремление вести себя так, как принято, нарушает саморегуляцию, порождает невротические защиты (интроекция, проекция и т.д.). Личность невротика распадается на дихотомические куски (мужское-женское, эгоистичность-бескорыстие, активное-пассивное и т.д.). Гештальт-терапевт способствует интеграции этих частей-кусков распавшейся личности невротика. По дороге к своей подлинной целостной личности пациент проходит особые «уровни невроза» (5 уровней, в т.ч. — фобический, тупик, взрыв (эксплозия)). Пациент учится в обстановке «сейчас» принимать решение, совершать выбор, слушая язык своего тела. В этих технических играх в группе невротик душевно проясняется, личностно интегрируется.

Смысл гештальт-терапии, по Пёрлзу, быть собою (то есть «зрелым» и, значит, здоровым), может по-своему обнаруживать себя и в Клинической классической психотерапии. Здесь «гештальты завершаются» и в естественном допустимом эмоциональном контакте с психотерапевтом, в клинико-психотерапевтическом театре (Бурно М.Е. Клинический театр-сообщество в психиатрии (2009)).

Подробнее см.: Психотерапевтическая энциклопедия (2006) (ред. Б.Д. Карвасарский); Практическое руководство по ТТС (2003) (под ред. М.Е. Бурно, Е.А. Добролюбовой), сс. 360-362.

15. Воздействие побуждением к творческому самовыражению.

Существо творческого самовыражения здесь — в психотерапевтически организованном выполнении какого-то дела во имя добра неповторимо по-своему. Творчество помогает рассмотреть свою душу, её ценности, отношения с людьми. При этом творящий дефензивный пациент входит в целительное состояние более или менее выраженного творческого вдохновения, в котором живут смысл его существования и интерес к жизни.

В психологической психотерапевтической области это Арт-терапия, Музыкотерапия. В сегодняшнем широком понимании — Терапия искусствами. Системная арт-терапия Александра Ивановича Копытина (Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением (отечественный клинический психотерапевтический метод) (2012), сс. 440-442).

Клинико-классически это разнообразная клиническая Терапия творчеством, терапия творческим самовыражением (М.Е. Бурно): ТТСБ. Существо ТТСБ — вдохновенно-содержательное с поиском своего смысла жизни творческое самовыражение, исходя из особенностей клиники, личностной почвы (характера).

Но уже в начале прошлого века в естественно-научной арететерапии А.И. Яроцкого соматические пациенты лечебно побуждались к альтруистическому мироощущению, к творческому восприятию жизни с охваченностью идеалами (вдохновение).

Подробнее см.: Бурно М.Е. Клиническая психотерапия (2006), сс. 169-218; Бурно М.Е., Калмыкова И.Ю. Практикум по Терапии творческим самовыражением (М.Е. Бурно) (2018); Арт-терапия в России: медицина, образование, социальная сфера (ред. А.И. Копытин) (2017).

16. Воздействие в духе «раненый целитель».

Асклепий (латинское — Эскулап) — сын Аполлона, древнегреческий Бог врачевания. Или обожествлённый Врач (доподлинно неизвестно). Его воспитал и обучил врачеванию кентавр Хирон.

Кентавры — дикие, буйные пьяницы, полулюди-полукони. Но Хирон был особенный, мудрый, добрый кентавр, страдающий, сочувствующий тем, кто в беде. Его изображали мучающимся от неизлечимых ран: Геракл нечаянно его поранил на охоте отравленной стрелой. Древнегреческие лечебницы (асклепионы) располагались при храмах, в священном пространстве (теменос). Здесь можно было почувствовать присутствие Бога. В асклепионах сVвека до н. э. происходило не только целительство, но и врачебно лечили ваннами, массажем, внушениями. В раскопках обнаруживали хирургические инструменты. Но на стенах было (и есть сейчас) изображение Целителя — раненого кентавра Хирона. Целительство Хирона было неразделимо с его муками от неизлечимых ран.

Своё душевное расстройство Карл Юнг детально описал в книге «Воспоминания, сновидения, размышления» (1994). Оно послужило ему творческой, философско-психотерапевтической «раной». Сам Юнг считал это не патологией, а экспериментом над ним свыше. Юнгианцы полагают, что настоящий аналитик (Аналитическая психология К. Юнга) есть «раненый целитель». (Критический словарь аналитической психологии К. Юнга (Сэмьюэлз, Шортер, Плот) (1994).

Существо клинико-классического психотерапевтического понимания воздействия «раненый целитель» заключается в том, что лишь способный страдать может серьёзно помочь страдающему и сам лечится этой помощью (К.М. Мижерова, 2020).

Подробнее см.: Мижерова К.М. О смысле психотерапевтического воздействия «раненый целитель» (Независимый психиатрический журнал, 2020, I, сс. 53-54); Урываев В.А. «Раненый целитель» (Медицинская психология в России: электрон. научн. журн. — 2015, № 6 (35) [Электронный ресурс]); Бурно М.Е. Клиническая психотерапия (2006), сс. 261-272; Практическое руководство по ТТС под ред. М.Е. Бурно и Е.А. Добролюбовой (2003), сс. 360-362.

17. Экзистенциально — гуманистическое психотерапевтическое воздействие.

Это — психотерапевтическое воздействие с преимущественно интуитивным, независимым от клиники, особенностей личности, — погружением в мир переживаемых высших духовных ценностей, в философию человеческого бытия, существования (экзистенции). При этом переживаемые ценности (проявления экзистенции) понимаются как изначально духовные (в религиозном или как бы атеистическом понимании): Смысл, Забота, Страх, Ответственность, Совесть, Любовь, Решимость. Существование (экзистенция), т.е. переживание собственной сущности, высвечивается, прозревает в страдании, часто на пороге смерти. Именно тогда наша сущность обретает свой истинный Смысл-Свободу. Как и экзистенциальная философия, экзистенциальная психотерапия, повторяю, в основном, интуитивна. Она обычно сознательно уходит от научных построений (в отличие, например, от психоанализа). И постигаемый нашей сущностью Смысл есть «не осознанный в нас Бог» (Франкл) или иное изначально духовное Нечто, не доступное науке, рассудочному предсказанию (рассказ Сартра «Стена»). Постигая духовное бытие (экзистенцию), человек обретает интуитивно, духовным выбором своей сущности, свою Свободу, свой Путь.

Экзистенциальному психотерапевту не свойственно опираться на диагноз, что-то измерять, считать, быть учителем, он говорит образами, сравнениями, пословицами, загадками, свободными раздумьями о значении частей распавшихся слов. Личностью своей он невольно проникает в духовный мир пациента, обычно не стремясь ему что-то объяснить, не интересуясь прошлыми его поступками. Он «садовник» (фасилитейтер), верующий, что от этого одухотворённо личного, эмпатического, общения в душе даже преступника вырастает роза (Роджерс).

Экзистенциально-гуманистическая психотерапия так называется потому, что она, чаще всего, гуманистическая, человечная (хотя и, с точки зрения клинициста, несколько отстранённая), побуждающая к свободному личностному развитию. Варианты тут разнообразные, но, прежде всего, это — Логотерапия Франкла и Клиент-центрированная психотерапия Роджерса. «Создателем экзистенциальной терапии в русской культурной традиции» является доктор Александр Ефимович Алексейчик. См. работу С.Б. Есельсона. Психологическая газета, 9 февраля, 2021 г.

Нетрудно представить это человечное психотерапевтическое воздействие, по-своему, по-земному, преломлённым в полнокровной клинико-классической психотерапии. Здесь Любовь, Совесть, Ответственность и другие духовные сущности не изначально духовные, экзистенциалы, а, прежде всего, духовные свойства человеческой природы. В ККП работает сама человечная душа психотерапевта, помогающая пациенту понять себя самого, свой смысл, исходя из его природы.

Подробнее см.: Психотерапевтическая энциклопедия (ред. Б.Д. Карвасарский) (2006); Бурно М.Е. Клиническая психотерапия (2006), сс. 60-67,325-330.

В заключение сделаю своё осторожное предположение. Душевные воздействия (бесчисленные) человека на человека, несомненно, существуют столько же, сколько существует человечество. Но лечебно применяющие их психологические и полифонические (с мощным аутистическим радикалом) психотерапевтические методы, основанные на теориях, концепциях, — даже за последние полвека, на моих глазах, заслоняют, вытесняют, пытаются отменить, забыть друг друга. Так, видимо, должно и быть в мире психотерапевтических парадигм (концептуальных схем, моделей, существенно не развивающих друг друга). В то же время Клиническая классическая психотерапия (психотерапевтический клиницизм), отвергнутая многими специалистами в психотерапевтическом мире как «народная историческая сказка», — остаётся с давних пор в своём скромном, но внятном развитии, усложнении совсем живой. Она как научное искусство тихо развивается с давних пор, в сущности, не вытесняясь ни теориями, ни концепциями. Она обогащается, в том числе, и новыми, не клинико-классическими, а психологическими и другими открытиями, переплавляющимися в ней клиницизмом в научное искусство. Во всяком случае, это происходит в практической клинической врачебной российской психотерапии и в наши дни.

Да, многое из парадигм психологической и полифонической психотерапии (даже иные полифонические шокирующие причудливости) проясняет то, что психотерапевт-клиницист порою совершает по своей душевно-профессиональной скромной необходимости. В причудливостях он узнаёт и свою работу, но по-врачебному вполне допустимую, в жизненно-клинических одеждах. Вспоминая, например, Райха, Пёрлза, эти причудливости напоминают ему собственный одухотворённый клинический телесный контакт с пациентом (к примеру, тёплое рукопожатие), одухотворённый классический особый интимный эмоциональный контакт в помощи больным шизофренией (М.Е. Бурно, Л.В. Махновская). И т.д. См.: Бурно М.Е. Клинический театр-сообщество в психиатрии (2009), сс.132-158.

Январь 2021 г.