Клиническая классическая психотерапия истерических расстройств в повседневной амбулаторной практике

ИЗ ЗАПИСЕЙ К ЛЕКЦИЯМ И СЕМИНАРАМ НА ТЕМУ: «КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ИСТЕРИЧЕСКИХ (В ОСНОВНОМ ИСТЕРО-НЕВРОТИЧЕСКИХ) РАССТРОЙСТВ В ПОВСЕДНЕВНОЙ АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ»

Профессор Марк Евгеньевич Бурно,
почётный председатель Комитета модальностей ОППЛ

Предисловие

Предполагаю, что в наше тревожное, напряжённое военными действиями время, да ещё с нередкими остаточными явлениями ковида (COVID-19), эти материалы, помогавшие мне в преподавании в течение многих лет, — пригодятся психотерапевтам-практикам.

2022 г.

Сегодня, по-моему, и глубокий специалист не может рассказывать о любом направлении психотерапии с таким же тонким, созвучным пониманием, проникновением в направление, как о своём направлении, которым живёт. Мы слишком зависим от собственных природных душевных особенностей, чтобы глубинно проникаться всем, что вообще существует.

Поэтому стану рассказывать тут о Клинической классической психотерапии, оставляя в стороне Психодинамическую психотерапию (Психоанализ), Экзистенциально-гуманистическую психотерапию, Когнитивно-поведенческую. Останавливаться буду лишь на некоторых гранях созвучия этих направлений с Клинической классической психотерапией (ККП). См. очень кратко о ККП в моей работе «Клиническая классическая психотерапия: сущность и методы» (в электронной «Психологической газете», 4 ноября 2020 г.).

__________________

О термине «Истерия».
Hystera— матка женщины (греч.).
Hysteria— блуждание матки.

Тимей (пифагореец) в диалоге Платона «Тимей» рассказывает о матке женщины следующее. «… это жаждущее деторождения животное, — если оно долго, свыше естественного срока, остаётся бесплодным, — выносит своё положение с тяжким неудовольствием, бродя всюду по телу, запирает пути для дыхания, а стеснением дыхания повергает тело в крайне трудные положения и порождает в нем другие разнообразные болезни» (Соч. Платона, ч.VI, М., 1879, с 487).

Шарль Лепо (Лепуа), французский врач (17 век): истерия — болезнь не женская, а нервная, случается и у мужчин.

___________________

Всё больше сейчас истерических расстройств: время катастроф, террористических актов, время напряжённых душою людей и богатых неработающих, скучающих женщин. Коронавирусная пандемия. Малодоступна психотерапия, и множество пациентов с истеро-невротическими расстройствами осаждают терапевтов, врачей общей практики, неврологов, гинекологов, часто не получая квалифицированной помощи. Больше и истероподобия — истерических наслоений на иные патологические расстройства.

______________________

Истерические расстройства в медицинской практике встречаются в 3-х формах (без чётких границ между собою). Это —

I. Истеро-невротическое,

II. Истеро-характерологическое (психопатическое),

III. Истеро-психотическое.

________________

I. Истеро-невротические (всегда психогенные) расстройства обнаруживаются в: 1) истерических невротических реакциях (например, рука функционально неприятно онемела, истеро-невротическая глухота и т.п.); эти реакции обычно не стойкие, обычно моносимптомы;

2) истерическом неврозе (более или менее стойкое сцепление-букет разнообразных hy реакций); 3) истероневротическом развитии; развитие всегда есть и саморазвитие — усложнение невротической картины, порою мало обратимое, обычно с истеризацией личности. Однако клиника здесь, прежде всего, не личностная (характерологическая), а в духе невротического (как и при других неврозах) защитно-бессознательного убегания в болезнь.

II. Истеро-характерологическое обнаруживает себя в патологическом характерологическом стремлении (с поступками) быть значительнее, нежели ты есть на самом деле, показывать внешними средствами, что переживаешь больше, нежели способен пережить (Ясперс). И — всякие другие патологические (не бредовые) преувеличения своего «Я». Истерическая психопатия, истероподобное (шизофренически, органически) психопатоподобное расстройство, в том числе, психопатоподобное истероподобное расстройство в старости и т.д.

III. Истеро-психотическое расстройство (всегда психогенное). Психоз — душевное расстройство, при котором человек перестаёт быть собою в плену изменённого сознания, галлюцинаций, спутанности и т.д. Обычно это суженное, сомнамбулическое расстройство сознания, несущее в своей картине переживания, причинившие психоз.

__________________

Останавливаюсь на самом главном и трудном. Лекция, семинар помогают, прежде всего, читать классические книги, где рассказано проникновенно обо всём этом. Это работы Дюбуа, Эрнста Кречмера, Павлова, Брейера и Фрейда, Жане, Штрюмпеля, Ясперса, Ганнушкина, Консторума, Ходоса…

__________________

I. Типичные истеро-невротические симтомы (истерия — «великая симулянтка» (Шарко)).

А. Симптомы «симулирующие» неврологические расстройства более, нежели другие:

1) контрактуры (тонические сокращения мышц);
2) параличи и парезы;
3) гиперкинезы (в т.ч. «истерическая трясучка»);
4) стреляющие боли в теле и голове (боли в одной точке — clavushystericus: ощущение гвоздя в голове, это гиперестезия, как и боли в корнях волос при расчёсывании); гиперестезия позвоночного столба, усиливающаяся при прикосновении;

5. анестезия (напр., «чулочная»), анестезия-фригидность;

6. истерический припадок (падение постепенное с сохранением защитных пластических механизмов, с бурностью размашистых движений, без резкого побледнения лица и синюшности (обычно), зрачки сохраняют реакцию на свет (определяем с помощью фонарика), вместе с этим — другие истерические симптомы;

7. ступор;
8. истерическая дуга;
9. астазия-абазия (не может стоять и ходить, но может лёжа двигать ногами):
10. истерическая слепота;
11. истерическая немота (мутизм);
12. афония (отсутствие голоса);
13. глотательный паралич;
14. дисфагия (расстройство глотания);
15. истерический блефароспазм.
И т.д.

Б. Истеро-невротические симптомы, «симулирующие» соматическое заболевание более, нежели другое:

1. кашель (часто с металлическим оттенком, «кашляет, как лев» (нередко так жалуются близкие больного);
2. спазм, судорога пищевода (ком);
3. поносы, рвоты, даже диапедезные кровотечения во внутренние органы (рвота «печёнками крови», светло-малиновая примесь слизи);
4. лихорадка с температурой до 40 с лишним градусов;
5. поты, разнообразные секреторные расстройства;
6. сердцебиения;
7. метеоризм;
8. ложная беременность;
9. цисталгии;
10. истерическая задержка мочеиспускания (ишурия);
11. подкожные кровоизлияния;
12. истерическая рвота;
13. болезненность в яичниках;
14. полиурия.
И. т.д.

Есть ещё множество, даже не известных пока, истеро-невротических симптомов.

Глубокий отечественный невролог Хаим-Бер Гершонович Ходос (1897-1995) отмечает у больных истерией следующее. «При неврологическом исследовании констатируется значительное равномерное повышение сухожильных и периостальных рефлексов, невротическая реакция на вызывание рефлекса (общее вздрагивание, стоны, иногда слёзы), дрожание пальцев и век, неустойчивость в позе Ромберга, симптомы дисфункции вегетативной нервной системы» (Ходос Х.Г. Нервные болезни (Руководство для врачей). — М.: Медицина 1965, с. 632). И ещё. «Надо помнить, что некоторые органические нервные болезни часто осложняются псевдоневротическими симптомами — психической неустойчивостью, раздражительностью и даже демонстративностью. К числу таких болезней относятся рассеянный склероз, энцефалиты, цистицеркоз, опухоли и абсцессы головного мозга, церебральные травмы, атеросклероз, эпилепсия» (с.631).

Прежде нашей психотерапевтической работы с неврологически подобными и соматически подобными пациентами необходимо тщательное исключение специалистами неврологических и соматических заболеваний. Мы про себя помним, что всё это (и ещё больше этого) может быть при истерии, но тщательный дифференциальный диагноз необходим. Что дальше? Далее начинается наша профессиональная работа, тоже дифференциально-диагностическая, но уже психиатрически-психотерапевтическая. В чём она состоит? Во-первых, эти (похожие на неврологические и соматические) истеро-невротические симптомы имеют свои невротические особенности, оттенки. О некоторых из них уже сказал, но особенностей этих много больше, о них — в тех классических книгах, о которых упоминал. Эти особенности нужно изучить по литературе и прочувствовать в жизни, особенно тем коллегам, которые чаще встречаются с истероневротиками. Такими конверсивными пациентами (конверсия — превращение, в данном случае, в неврологически подобное или сомато подобное). Но, во-вторых, и главное в этом дифференциальном диагнозе, конечно, наша исконная психиатрически-психотерапевтическая клинико-личностная работа с пациентом: изучение его характерологического отношения к своим конверсивным (конверсионным) симптомам. Оно обычно особенное, нередко незаметное для другого специалиста, но заметное для нас. Ещё западные врачи старого времени, как известно, говорили, повторяя друг друга, что когда входишь к парализованной больной, которая уже давно не встаёт с постели, а между тем причёска у неё замечательна и в волосах сияет роза, то с порога можно ставить диагноз «истерия». М.б., не с порога, всякое бывает. Сам встречал и немало убогих, по-своему страдающих пациенток. Но всё же во взоре и такой мученицы мелькает бесёнок. Нет тревоги истинно страдающего больного. Они как бы знают из своего бессознательного, что смертельной опасности нет, что вся эта «катастрофа» им, в то же время, зачем-то нужна. Сколько раз видел на консультациях пациенток — милых синтонных несчастных женщин, которые бессознательно пытались своей, «нужной им», ложной беременностью удержать покинувших их мужчин. Да, это «игра», но малоосознанная по причине природной пожизненной детскости, незрелости. Порою грустная, жалобная игра.

3-тью группу истеро-невротических симптомов (В) составляют невротические душевные расстройства, не выраженные до степени патологии характера и откровенно психотического расстройства. Это страхи, навязчивости, тревожные сомнения, причитания о случившейся беде, раздражительность, чувство отвращения, ипохондрии и другие «настроенческие» нарушения. Они обычно подвижны, не так мучают пациентов, в отличие от подобного при других неврозах (неврастении, фобическом неврозе), при психопатиях. Не помню, чтобы диагностически понятные истероневротики сами серьёзно и подолгу страдали от всего этого. Это всё же настроенческая истеро-невротическая как-то помогающая человеку природная защита. Близкие пациентов от, например, истерической раздражительности («истерик»), да, страдают, но «истерики» держатся обычно недолго, если это не истерическая психопатия, не «депрессивная истерика» у больной шизофрении.

Если больной серьёзно, с тревогой в глазах, переживает, что заболел каким-то серьёзным соматическим или душевным, неврологическим заболеванием, это, скорее всего, не истерия. Напротив, такой больной даже склонен легкомысленно запустить у себя установленное действительно серьёзное заболевание («ах, врачи, так часто ошибаются»). Он часто легко, бестревожно серьёзно болеет и малопослушно лечится от злокачественной болезни, улыбаясь. А жалуется на истеро-невротическое. Таковы тут закономерности душевного движения, вытеснения.

Всегда следует помнить, что среди поистине страдающих «истероневротиков» (как и «невротиков» вообще) немало пациентов с другими заболеваниями с неврозоподобной картиной, наслоением. И тут совсем другого рода психотерапевтическая помощь. Ошибка в диагнозе может серьёзно повредить жизненной дороге человека.

Но, впрочем, и пациенты с истеро-невротическими расстройствами нередко вызывают у врача большее или меньшее сочувствие. Когда с доброй тревожной женщиной случается истерический паралич, как бы не отпускающий сына-альпиниста в горы (из страха, что упадёт в пропасть, как недавно сосед), я её понимаю. Она не притворяется. Ноги, в самом деле, «отключились» от воли (нет способности сознательно действовать, двигаться).

Истерический пациент, если и несёт в своём поведении притворство, то обычно в малой, простительной, степени — и тогда это уже не истерическое, а общечеловеческое.

Французский психолог, психиатр, невролог Пьер Жане (1859-1947) подробно описывал в духе динамической (самостоятельное движение души, независимо от тела) теории неврозов следующее, ставшее классическим. Это «сужение поля личного сознания», «наклонность к диссоциации и эмансипации системы идей и функций, синтез которых составляет нашу личность». Другими словами, личность распадается (диссоциация) и каждая часть личности делается самостоятельной (эмансипация). В результате этого, например, женщина с ложной (мнимой) беременностью понимает в психотерапевтическом кабинете, что настоящей беременности у неё нет, что это всё от того, что любимый человек её оставил. Да, она знает, что похожее случилось с её собакой, когда ей не позволили иметь щенков. И в то же время другой частью личности она не понимает, что беременности у неё нет. И это не шизофреническая расщеплённость мысли, а продвижение мысли эмоцией (аффектом) то туда, то сюда. Это — кататимное мышление, то есть управляемое эмоцией (и понимает, и не понимает). Вытесняется аффектом из сознания неугодное. Кататимия (с греч.) — управление душевного состояния сильной эмоцией.

Далее, в этой же работе, Жане пишет следующее. «Наклонность к диссоциации сознания и в то же время к образованию гипноидных состояний сознания составляют основное явление этого невроза» (Жане П., Неврозы, 1911, с. 275).

Вот и в современной МКБ — 10 «Истерию, Истерические расстройства», включая истеро-психотическое, обозначили как «F44. Диссоциативные (конверсионные) расстройства».

Кстати, в МКБ — 10, как и в учении Пьера Жане, нет подлинного клиницизма, составляющего основу Клинической классической психотерапии. Надеюсь понятнее показать, как важен, по-моему, клиницизм для лечения истероневротиков, особенно в России. При том, что и исследования Жане, и Психоанализ замечательно по-своему служат Клинической классической психотерапии, особенно если их направить, преломить в духе клиницизма. Это уже делали каждый по-своему и Ойген Блейлер, и Эрнст Кречмер.

_____________________

О происхождении конверсивных истеро-невротических и истеро-психотических (конверсивных) расстройств, исходя из клиницизма

Истеро-невротические и истерические психотические расстройства нередко перемешиваются между собою в клинической картине. Посему напомню-перечислю из МКБ — 10 чаще встречающуюся истерическую (психогенную) психотику — диссоциативные психотические симптомы

(IIIчасть истерических расстройств). Конверсия здесь понимается как превращение неприятного переживания, в т.ч., и в психотическое расстройство. Часто тут нет отчётливой границы с истеро-невротическим.

1. Диссоциативная амнезия.
2. Диссоциативная фуга (диссоциативная амнезия + внешне обычное путешествие).
3. Диссоциативный ступор (без выраженного нарушения сознания).
4. Трансы и состояния овладения (психогенные непроизвольные, затрудняющие жизнь суженные (сомнамбулические) помрачения сознания).

____________

В трагедии Шекспира «Макбет» леди Макбет, переживающая свою вину, своё участие в убийстве короля, впадает по ночам в истерический сомнамбулизм (транс).

___________

Доктор наблюдает ночью за появившейся леди Макбет со свечой.

«Доктор. Вы видите: глаза открыты.
Дама. Но чувство их закрыто.
Доктор. Что это она делает? Смотрите как она трёт свои руки.
Дама. Это её привычка — точно моет их. Мне случалось видеть, что она занимается этим минут двадцать.
Леди Макбет. Вот ещё пятно.
Доктор. Тс! Она говорит. Я запишу слова её, чтоб лучше упомнить.
Леди Макбет. Прочь, проклятое пятно! Прочь, говорю я. Раз, два — пора за дело! Преисподняя мрачна. Стыдись: солдат — и боится? Какое дело — знают, нет ли! кто позовёт нас к ответу? Однако, кто бы мог подумать, что в старике так много крови?» (Действие пятое, сцена1. Пер. А. Кронеберга).

_______________

Истерические «большие» психозы (псевдодеменция, пуэрилизм, синдром Ганзера и т.д.) — это особая важная область психиатрии, прямого отношения к практической повседневной психотерапии не имеющая.

Далеко не всюду следую за МКБ — 10, чтобы яснее выразить в духе клиницизма происхождение истерических расстройств.

_____________________

По-врачебному научно о происхождении истерических расстройств стали говорить исследователи во второй половине 19-го века. Это, прежде всего, работы Шарко. Юрий Владимирович Каннабих отмечает по этому поводу следующее. «Исключительно блестящим периодом деятельности Шарко были 1879-1885 гг., когда, вместе с Ш. Рише, Жиль-де-ля-Турет, Пьером Жане и другими, он усиленно занимался гипнотическими опытами и заложил основание новому учению о психогеннойприроде истерии». … Шарко назвал истерию п-с-и-х-о-з-о-м» (Каннабих Ю.В. История психиатрии. — М.: Гос. медиц. издательство, 1929, сс. 349-350). Да, существует истерическое не только невротическое, но и психотическое. Но дело, по убеждению Шарко, в том, что «восприимчивость к гипнозу свойственна только лицам, предрасположенным к истерии» (Каннабих, там же, с. 350). А гипноз Шарко понимал только как сомнамбулическое (психотическое) состояние. Поэтому для него истерия, мы знаем, была гипноз —и только сомнамбулический гипноз. А есть ведь и просто внушаемость (самовнушаемость), свойственная людям, предрасположенным к истерическому реагированию (в том числе, и с изменением сознания). Всё это, видимо, понимали не только Льебо и Бернтгейм («гипноз есть внушение»), но и другие внимательные практики психотерапии. Да, гипноз (истерия) может быть психозом. Но, например, деперсонализационный (психастенический, психастеноподобный) гипноз — не есть психоз (сомнамбулизм), а есть скорее состояние невротческого регистра, «невроз» (Бурно М.Е. Клиническая психотерапия (2006), сс. 79-84,107-108).

При всём этом гениальный Жан Мартен Шарко (1825-1893) уже тогда тщательно входил в дифференциальную диагностику истерического непсихотического и органического. Вот он рассказывает в своей лекции о «сопоставлении контрактуры у истеричных с контрактурой у гемиплегиков». «Так, я видел, например, что, вследствие падения на руку, или сильного давления на тыльную часть стопы, у некоторых субъектов развивалась, почти непосредственно (следом), в соответственной конечности, контрактура, которая принимала устойчивый характер, продолжаясь многие недели и даже месяцы.Но, присматриваясь ближе, всегда почти можно заметить, что в стороне, где развивалась эта контрактура, существует более или менее определённая анестезия, боль в яичнике, известная степень пареза, — признаки относительно незначительные, но которые, в чём приходится убедиться, предшествовали появлению контрактуры. Почва, таким образом, является несколько подготовленной, и повреждение играет роль просто — возбудителя» (Шарко. О локализациях в болезнях мозга (о мозговых параличах). Лекции, читанные в Париже. — Изд-е 2-е, испр. и доп. Пер. И.П. Лебедева. — СПб.: Типография Ф.Г. Елеонского и К, 1880, сс. 307-308).

Т.о., истерия (сегодня это уже очевидно) может обнаруживаться и как психоз, и как невроз.

Учение о классическом психологическом (психодинамическом, в том числе, психоаналитическом) происхождении истерических расстройств открывается работами Жане, Брейера, и Фрейда. К концу 19 века. Австрия, Вена.

Йозеф Брейер (1848-1925), старший коллега Фрейда, освобождал своих пациенток от истеро-невротических расстройств, помогая им припомнить в гипнотическом состоянии забытые ими переживания. Эти малоосознанные переживания, как полагали Брейер и Фрейд, исподволь истерически мучали пациентов. Когда же эти переживания оживлялись в гипнозе, происходило отреагирование, очищение от истерического напряжения, подобное аристотелевскому катарсису во время переживания греческой трагедии. Вот психологическое объяснение происхождения истерического от внутреннего неосознаваемого напряжённого беспорядка в бессознательном. Это была ещё только дорожка в истинный, фрейдовский, психоанализ, наполненный сложной системой психоаналитических комплексов, механизмов в царствеlidido.

Работа Брейера и Фрейда «Этюды об истерии» вышла в 1895 году.

Зигмунд Фрейд (1856 — 1939) рассказывает в своих известных лекциях, прочитанных в США (1909), следующее. «КогдаBreuerи я опубликовали своё предварительное сообщение (1893 — М.Б.) о психическом механизме истерических явлений, сообщение, которое основывалось на катартическом лечении первой пациентки Breuer a, тогда мы находились всецело в сфере исследованийCharcot. Мы считали патогенные переживания наших больных, психические травмы равнозначными тем телесным травмам, влияние которых на истерические параличи установилCharcot. Положение

Breueraо гипноидных состояниях есть не что иное, как отражение того факта, чтоCharcotискусственно воспроизводил в гипнозе травматические параличи. Великий французский наблюдатель, учеником которого я был в 1885-1886 г., сам не имел склонности к психологическим построениям, но его ученикP. Jаnet пытался глубже проникнуть в особенные психические процессы при истерии, и мы следовали его примеру, когда поставили в центр наших построений расцепление психики и распад личности. Вы найдёте у Janet теорию истерии, которая разделяет господствующие во Франции взгляды на наследственность и на дегенерацию. Истерия, по его воззрениям, представляет собою известную форму дегенеративного изменения нервной системы, которая выражается в прирождённом недостатке психического синтеза. Истеричные больные неспособны с самого начала связать различные душевные процессы в одно целое, отсюда у них наклонность к душевной диссоциации» (Фрейд З. О психоанализе / В книге: З. Фрейд. «О клиническом психоанализе (избранные сочинения)». — М.: Медицина, 1991, с. 239).

Психоаналитические объяснения, как видим, время от времени совпадают с толкованием в духе клиницизма. Переживания аутистических пациентов, в самом деле, нередко психоаналитически символичны. У других пациентов, в самом деле, в переживаниях немало скрытого либидинозного. И т.д. Это понимали и Э. Блейлер, и Э. Кречмер, с глубоким уважением к Психоанализу развивая его в пределах клиницизма.

_______________________

Происхождение истерических расстройств, исходя из клиницизма, помогли понять и прочувствовать медицинскому миру Эрнст Кречмер и Иван Петрович Павлов в первой половине 20-го века. Термином «клиницизм» подчёркиваю здесь, прежде всего, гиппократово положение о том, что сама природа — наш главный врач, а мы присматриваемся к её защитно-приспособительной работе и, в меру сил, помогаем ей, совершенствуем её.

Эрнст Кречмер (1888-1964) природу истерии, ещё во время врачевания в Iмировой войне, увидел и обобщил встихийном защитно-приспособительном оживлении эволюционно более древних механизмов человеческого существа.

Книга Э. Кречмера впервые вышла в 1923 году и называется в первых 2-х изданиях «Об истерии», а в последующих «Истерия, рефлекс и инстинкт».

В начале книги Э. Кречмер даёт следующее определение истерии: «истерическими мы преимущественно называем такие психогенные формы реакций, при которых представления и связанные с ними двигательные проявления пользуются инстинктивными, рефлекторными или какими-либо другими биологически образованными механизмами». («Об истерии». Пер. с нем. И.И. Боргмана, М.-Л., 1928, с. 13). Здесь отчётливо видится медицинский, естественно-научный подход (клиницизм). Приверженность биологии, физиологии, эволюционному учению. При всей кречмеровской душевной тонкости, образности описания душевных состояний, вспоминая работы Э. Кречмера о характерах, шизофрении и т.д. Читаем далее.

«Два солдата не обладают достаточной стойкостью для полного ужаса переживаний военного времени. Один из них вспоминает о своём красивом почерке, своих технических способностях, своих связях на родине, взвешивает за и против, предпринимает тысячу искусных шагов и в конце концов устраивается в спокойной канцелярии. Другого находят утром после сильного обстрела бегающим бесцельно вдоль и поперёк окопов; его уводят, причём его охватывает сильнейшая дрожь; затем он попадает в психиатрический пункт, а оттуда для гарнизонной службы в канцелярию, где он застаёт своего умного товарища уже за бумагами». Вот «характерная биологическая реакция, которая проходит через все ступени животного мира от одноклеточных живых существ и до человека» (сс. 16-17). Это двигательная буря — инстинктивная защитная реакция животного царства.

Влетевшей в комнату птице, в такой буре, удаётся, случается, наконец, живой вылететь в открытую форточку, а может она и погибнуть от множества травм. Но случалось в процессе эволюции живым существам «вылететь», происходил дарвиновский естественный отбор, и реакция двигательной бури наследственно закрепилась. Так думается, читая Э. Кречмера и вспоминая Дарвина. Противоположная по содержанию защитная реакция — «рефлекс мнимой смерти» (ступор).

По Э. Кречмеру «главную массу истерических явлений можно свободно сгруппировать вокруг биологического радикала примитивной двигательной бури», а «вторую гипноидно-ступорозную группу с прилегающими к ней более исследованными рефлекторными формами — вокруг рефлекса мнимой смерти». Остаётся ещё «большая и важная группа» соответствующих случаю нагромождений, истерических перестановок или закрепления других проходящих болезней и последствий от повреждений». Но здесь «тенденция к защите и бегству» перед угрожающим не пользуется откровенными бурей или смертью, а пользуется «любым материалом». «Идущий к выздоровлению ischias» превращается в «истерическую хромоту, случайное расстройство желудка в истерическую рвоту» и т.п. Тут возможен уже переход и в агравацию, симуляцию (сс. 30-31).

Пусть это подробное прикосновение к классической книге побуждает нас её перечесть. А пока скажу, что попросту очень многие истеро-невротические симптомы есть, согласно Э. Кречмеру, своеобразные частицы, песчинки «двигательной бури» (прообраза истерического припадка) или «мнимой смерти» (прообраза истерического ступора). С параличом, истерической слепотой, глухотой и т.п. тут всё понятно, как и с истерическим кашлем, гиперкинезами и другими движениями, а как разуметь истерические секреторные расстройства, горячку и тому подобное, не «застывающее» и не «движущееся», не «бурлящее»? В сущности, это всё тоже есть работа стихийной, забегая вперёд, павловской «животной половины» человека («подкорки»), которая оживляется в своём истерическом, эволюционно более древнем, реагировании.

Наша собака доберман Тина, жалобно, глядя на нас, всё поднимала-сгибала просительно свою лапу уже после того, как лапа выздоровела-зажила. Это было так комично, напоминая человеческую ипохондрию. «Ах, я бедная! — говорил за неё мой отец. — Вот здесь у меня болит». А наша овчарка Дара со своей ложной беременностью (когда как-то не разрешили ей иметь щенков) так усердно готовила в углу мягкое место для этих будущих щенят, готовая кормить их из временно набухших своих сосков.

__________________

Истерия и воля

Воля есть способность к осознанному совершению целенаправленных действий. У пациентов с выраженными истерическими расстройствами есть, по Э. Кречмеру, и такая («естественная, но слабая») воля. Но эта, подлинная, воля не справляется с волей другого рода, сугубо истерической. Э. Кречмер называет изученный им иной «волевой тип» истерического пациента (этого «беса» из «тайников его души») «гипобулическим». «… как только первым приказанием (например, попытаемся разогнуть истерическую контрактуру — М.Б.) мы вызываем гипобулическую волю («гипобулику» — М.Б.), она немедленно вызывает элементарное смятение во всём теле, повинующимся ей сразу вплоть до самых сокровенных глубин». «Эта тесная связь гипобулики с рефлекторным аппаратом или с совокупностью низших чувствительных и психических функций образует центральный пункт проблемы истерии…». «Если мы разгибаем истеро-спазматическое сведение или нажимаем на область яичника или на мнимо болезненное место сустава, всегда появляются те же гипобулические, защитные аффекты, причём гипобулическому раздражённому «бесу» совершенно безразлично, встретит ли он нас пароксизмом дрожи или судорог, или же низшим психическим рефлексом: сумеречным состоянием или непроизвольным взрывом аффекта» (сс. 119-121).

Т.о., кречмеровская гипобулика, в сущности, включает истерический беспорядок в павловской «животной половине» истерического пациента. Истерическое реагирование не есть притворство (сознательное обнаружение, выставление своих симптомов). Это сложное взаимодействие двух воль. Воли подлинной, воли к лечению со всей искренностью больного человека (в том числе, в выражении его лица) и воли иной, истерической (истерический «бес»), которая стихийно, защитно-приспособительно, включает частицы двигательной бури, мнимой смерти и всего другого эволюционно более древнего, чтобы вырваться неизвестно куда, подобно кречмеровской пчеле или птице, вдруг потерявшим свою дорогую свободу. И мы клинически видим, что, человечески уважая истерического пациента, надо помочь ему искать здоровый выход, надо как бы приструнить в нём разбушевавшееся животное «буйство» или омертвение, «смерть», управляемые гипобуликой. Как бы помочь ему подчинить его душу, его организм подлинной, человеческой воле, подлинной, стойкой, цельной искренности. Как? Например, физическим ощутимым воздействием, укрощающим гипобулическое буйство, или внушением, или особой работой с рассудком пациента в случае его по-своему сложной души.

Иван Петрович Павлов (1849-1936) в работе «Проба физиологического понимания симптоматологии истерии» (1933) обобщает существовавшие к тому времени клинические представления об истерии таким образом. «Одни клиницисты говорят как бы о возврате к инстинктивной, т.е. эмоциональной и даже рефлекторной жизни, другие характеризуют болезнь внушаемостью, производя всё поведение истеричных и так называемы стигмы истерии (аналгезию, параличи и т.д.) из внушения и самовнушения; кто выдвигает на первый план волю к болезни, бегство в болезнь; кому особенно импонирует в болезни фантастичность, отсутствие реального отношения к жизни; кто считает болезнь хроническим гипнозом; и, наконец, некоторые говорят об уменьшении способности психического синтеза или о нарушении единства «я». Надо думать, что все эти представления в целом обнимают полностью весь симптомокомплекс истерии и всё существо этой болезни. Прежде всего нужно считать общепризнанным, что истерия есть продукт слабой нервной системы.Раз это так, то, считая слабость главным образом относящейся к высшему отделу центральной нервной системы и специально к большим полушариям, как реактивнейшей его части, делается понятной, как она сейчас представлена учением об условных рефлексах» (Павлов И.П. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных. — М.: Медгиз, 1951, сс. 374-375).

И вот, — сообщает далее Павлов уже своё представление о происхождении истерического, — «с устранением и ослаблением деятельности больших полушарий должна причинно связываться более или менее хаотическая, лишённая должной меры и согласованности с условиями данной обстановки деятельность подкорки.Таким образом, бодрое, деятельное состояние больших полушарий, заключающееся в беспрерывном анализировании и синтезировании внешних раздражений, влияний окружающей среды, отрицательно индуцирует подкорку, т.е. в общем задерживает её деятельность, освобождая избирательно только то из её работы, что требуется условиями места и времени. Наоборот, задержанное, заторможенное состояние полушарий освобождает или положительно индуцирует подкорку, т.е. усиливает общую её деятельность.… у истеричных при остром и резком задерживании коры под влиянием непосильных для неё раздражений, а таких при её слабости не мало, наступили разные аффективные взрывы и судорожные припадкиЕсли же торможение распространяется глубже вниз по головному мозгу, то мы имеем уже другое, крайнее, но пассивное состояние истерического организма в виде глубокого гипноза, и, наконец, летаргии» (с. 375).

Здесь и в дальнейших физиологических подробностях Павлов, конечно же, созвучен Э. Кречмеру, «талантливую брошюру» которого («Об истерии») читал «с захватывающим интересом» (с. 383). Э. Кречмер и сам с большим уважение принимал учение об условных рефлексах Павлова.

И всё же, вчитываясь в работы гениального Павлова, думаю, что физиология, углубляющая клиницизм, не способна объяснить те живые душевные, духовные тонкости, которые так наглядно объясняет кречмеровски-ганнушинский подход. Может ли тончайшая физиология проникнуть, например, в отличие истерического вдохновения Бунина от психастенического чеховского вдохновения? В духовную особенность Гёте — одновременно художника и учёного? Не под силу всё это и экспериментально-теоретической психологии. Для каждого — своё.

Таким образом, истеро-невротическое и истеро-психотическое (нередко переливающиеся друг в друга) есть патологическое (организмическое и душевное) оживление эволюционно более древней (животной) жизни, вызванное какими-то беспокоящими, травмирующими душу событиями (психогенно). И с выставлением этого древнего, психогенного напоказ.

Однако, не всегда эта психогенность случается в мире только человеческих отношений. Может возникнуть истерический паралич при виде разъярённой змеи безлюдном лесу. И способен возникнуть истерический паралич у собаки, потерявшей любимого хозяина.

Кто же особенно предрасположен к истеро-невротическому реагированию?

Тот, у кого слабее (говоря физиологически приблизительно) павловская «кора», кому легче, по обстоятельствам, «упустить» свою «подкорку».

1. Незрелые (инфантильные, ювенильные, душевно несложные, примитивные натуры). По возрасту незрелые здоровые дети и подростки. Вспомним из истории (нашей тоже) «душевные эпидемии» множества простых, небогатых душою взрослых людей. Грудной младенец — выразительная «модель» истерии со своим двигательным беспорядочным возбуждением и «закатами» плача, «истерическими» дугами.
2. Люди с органическим поражением мозга, органически (травматически, сосудисто, инфекционно и т.д.) ослабленной «корой», в том числе — и здоровые глубокие старики.
3. Олигофрены.
4. Шизофренический прогредиентный процесс, по-своему сложно инфантилизирующий, предрасполагающий к истероподобному реагированию.

Женщины, в большинстве случаев, по причине своей «женской» эмоциональной нежности, «слабости пола» более предрасположены к истерическому реагированию. Впрочем, теперь уже не звучит так смешно, как в моей молодости, психиатрическое выражение «мужчина-истерик — всё равно как «женщина-алкоголичка».

______________________

Вообще истерические реакции (особенно в своей малой выраженности) вездесущи, почти все мы дрожим перед экзаменами, поскольку у каждого из нас есть «подкорка», которую возможно хоть немного «упустить». Дело только в большей или меньшей предрасположенности к истерическому реагированию и в силе, значительности для человека психотравмирующего события, положения. Истерическое расстройство случилось и у «железного» Бисмарка в отчаянии.

Предрасположены к истеро-невротическим и истеро-психотическим реакциям и «инфантильные психопаты», о которых см. во 2-ом томе лекций Груни Ефимовны Сухаревой. Это психопаты, известные в психиатрии как неустойчивые, и истерические психопаты (специфическое расстройство личности). Здесь уместно будет вспомнить об истерической психопатии (наш раздел истеро-характерологических истерических расстройств). Клинические описания этих психопатов и акцентуантов («здоровых психопатов» — здоровых людей с характерологическим рисунком-складом, подобным психопатическому) живут, прежде всего, в работах Ганнушкина и Сухаревой, в которые важно, по-моему, время от времени погружаться. Существо этого патологического характера в холодновато-чувственном эгоцентризме — самовлюблённого стремления быть в центре восхищённого или даже возмущённого внимания людей, чувствовать своё разного рода величие. Эгоцентризм здесь преобладает над неустойчивостью. Порою они представляются нам как величественно-неприступные памятники самим себе. Но когда существенно задевается их главное, эгоцентрическое, переживание, когда наступает тень их жизни или необратимый жизненный проигрыш, они, в декомпенсации (если психопат), взрываются, в том числе, психотическими, истериками, как, например, Гитлер в конце войны (воспоминания маршала Жукова). Конечно же, среди них есть не только люди врождённого зла, но и люди высокого добра, приносящие, несмотря ни на что, немало драгоценной пользы человечеству. Будь то Шарко (Аксель Мунте, «Легенда о Сан-Микеле»), будь то Бунин (Бабореко А., И.А. Бунин. Материалы для биографии, М., 1967).

Истерические психопаты в декомпенсации, в самом деле по-своему (пусть картинно), мучаются, оказавшись по каким-то причинам на обочине жизни. В психотерапевтическом кабинете они готовы буквально глотать, если не восхищение, то просто человеческое внимание врача. Это достойно не возмущения нашего, а строгого, внимательного сочувствия, хотя бы профессионального (не всей душой), с живым желанием вселить в пациента надежду на жизненный успех, вселить согласие с нами довольствоваться пока небольшим, надеясь на будущее заслуженное признание, если станут идти по дороге добра.

Встречающееся иногда в жалобах у истерических психопатов и акцентуантов «переживание своей врождённой неполноценности» — обычно оказывается переживанием противоположного — непризнанного врождённого душевного богатства, напряжённой демонстрацией дефензивности. Нередко это напряжённо завистливое переживание неполноценности человеком, не имеющим богатства и славы (рессентимент (Ницше, Э Кречмер)), в то же время множество тяжёлых истерических психопатов безбедно живёт без всяких истеро-невротических и истеро-психотических реакций. Особенно если благодаря своему могучему матёрому эгоцентризму, напряжение с успехом смягчается эгоцентрическим поведением. Психотерапевтическое перевоспитание декомпенсированного истерического психопата, живущего в тени жизни (перевоспитание по просьбе близких психопата), по-моему, почти безнадёжное дело. Если он сам не страдает от своего характера.

Гипобулика, естественно, больше или меньше, присуща всем, предрасположенным к истерическому реагированию. Но без истерических симптомов, запущенных ею, она мало заметна и, в сущности, не есть болезнь, как и незрелость вообще.

Лечение истерических расстройств

В Клинической классической психотерапии это лечение (работа с гипобуликой, запускающей истерические расстройства, ) исходит из понимания генеза этих расстройств, их клиники, непременно включающей в себя личностную почву. Прогноз тем лучше, чем сложнее, совершеннее, «мыслительнее» личность («кора»), чем сильнее подлинная целенаправленная воля.

Павловская «слабость коры», конечно, не точное в отношении истерии понятие: тоже «слабый» психастеник гораздо надёжнее многих «сильных» натур (например, сангвинических) держит свою «подкорку» в узде и, вследствие иной, деперсонализационной, защиты, мало предрасположен к истерическим реакциям любого рода. У него своя, деперсонализационно-анестетическая защита, его эмоциональный «ступор» лишён истерической диссоциации сознания, гипобулика при этом ступоре, если и работает, то слабая, убогая. Но это уже другая тема.

Ещё важно отметить, что успех лечения истерических расстройств серьёзно зависит от личности самого психотерапевта. Необходима естественная душевная мягкость, практичность, искреннее уважение к истерическим расстройствам как к болезни, но и практическая суровость помогающего выбраться из беды, врачебно переживающего за пациента. Душевная готовность возиться со взрослым ребёнком.

1. Внушение и гипноз

Одиночные острые истеро-невротические реакции обычно лечить нетрудно.

Реакция — элемент истерического расстройства; более или менее стойкая сумма-сгущение букет реакций есть невроз. Вот вспоминается из диспансерной молодости девочка, которую привела заплаканная мама. Пьяный отец раздел дочь и выпорол ремнём за плохую уборку кухни, а у неё в это время были первые месячные. В результате — несколькодневный мутизм. Сердечно, но уверенно, при маме, сказал девочке, придвинув ей другой стул: «Сможешь говорить! Говори, ну! Листики на берёзе за окном пожелтели?» И речь через минуты вернулась. Это суггестивная психотерапия, внушение наяву, без явного гипнотического состояния. Но там, где наличествует настоящий невроз и происхождение расстройств более запутанное, необходимо быть осторожнее с внушением и самовнушением. Внушение часто легко снимает любой истеро-невротический симптом, но он вскоре возвращается, да ещё со своими собратьями. Поль Дюбуа уже писал по этому поводу следующее. «Именно при истерии разумное и осторожное применение гипноза или внушения может бросить свет на процесс, посредством которого самовнушение вызывает различные симптомы» (Дюбуа П. Психоневрозы и их психическое лечение. Пер. с франц. д-ра М.М. Симзена, дополненный по последнему изданию Р.И. Лепской. — СПб, Изд-е К.Л. Риккера, 1912, с. 145). Дюбуа категорически против «нескромного» расспрашивания пациентов в состоянии гипноза об их потаённых, не вполне осознанных переживаниях. «… ставя на первый план укрепление рассудка больных и освобождение их из-под власти воображения, я никогда не дерзал на эту нравственную вивисекцию. Я избегаю, насколько возможно, какого бы то ни было внушения; я не погружаю своих больных в состояние сомнамбулизма; я не прибегаю к автоматическому письму, чтобы выведать у них их тайны» (с. 145). Вспоминая сейчас, с чувством вины, подобные «нравственные вивисекции» в начале своей работы, в молодости, соглашаюсь со швейцарским клиницистом-воспитателем. И всё-таки полагаю, что дело тут прежде всего в том, в чьих руках гипнотический инструмент, насколько порядочен психотерапевт. Беседа с пациентом в гипнотическом состоянии и внушение всегда должны быть целостно нравственными, не внедряющимися в беспомощную, в известной мере, личность без спросу. Довольно обычно сказать: «Прошу Вас сейчас или после сеанса припомнить и рассказать мне о своих переживаниях, их происхождении, то, что по-Вашему, возможно рассказать».

С помощью тяжёлым больным истерией гипнозом следует быть особенно осторожными: слишком много тут осложнений гипноза, особенно при «больших», стойких истерических расстройствах. Истерический гипноид, спонтанный сомнамбулизм, болезненное тяготение к гипнозу, болезненная влюблённость в психотерапевта (в т.ч. с ложной беременностью от него) (Бурно М.Е. Клиническая психотерапия (2006), сс. 96-99).

Пациентам, получающим гипносуггестивную терапию, по-моему, важно разъяснять, что само гипнотическое состояние укрепляет защиту организма от душевных, в том числе, вредностей, укрепляет вообще здоровье. И мои внушения, пожелания, сделанные в беседе, в гипнозе легче проникают в душу. И так нам вместе легче будет победить болезнь, мешающую жить.

Немецкий терапевт-невролог, классик медицины, опытнейший практик Адольф Штрюмпель (1853-1925) отмечает следующее о гипнозе при истерии. «… мы не считаем нужным совершенно отказываться от разумного и целесообразного гипноза в терапии истерии и сходных с ней психоневрозов». И добавляет с прочувствованной осторожностью: «Гипнотизировать — это значит вызывать преходящее истерическое состояние, и не подлежит сомнению, что применение гипноза часто является обоюдоострым мечом» (Штрюмпель А. Частная патология и терапия внутренних болезней, т .3. — М.-Л.: Госиздат, 1930, с. 592). Мой опыт соглашается с этой осторожностью в отношении тяжёлой истерии.

2. Протрептика. Это метод Э. Кречмера для пациентов со стойкими «большими» истерическими реакциями и особенно «злостно» сопротивляющейся лечению гипобуликой. Такое случается обычно в военное время, время разнообразных катастроф и террористических актов. Пациент в такой реакции (параличи, истерическая глухота, немота, двигательное возбуждение, ступор и т.д.) не столько виноват в том, что не возвращается к здоровью, сколько бессилен перед своей «животной половиной», своим «бесом», подкоркой, особой детской слабостью. Э Кречмер поясняет тут дело так. «… способ, которым мы воздействуем на волю при тяжёлых случаях истерии, подходит под понятие «дрессировки». Той же дрессировкой являются болевые раздражения, жесты и слуховые сигналы, которыми у детей в первые годы их жизни достигают волевых результатов; только постепенно, когда целевая воля начинает развиваться и берёт верх над гипобуликой, переходит эта дрессировка от физических воздействий к направлению воли посредством мотивов — то, что мы называем воспитанием («Об истерии», с. 125). Вспоминаю, что в моей долгой врачебной психотерапевтической жизни примитивно-истерические пациенты так часто сами просили: «поставьте мне укол». Беседа, внушение не действовали на них.

Итак, термин «протрептика» (от греч.protrepo— тащить вперёд (коня под уздцы) есть — направленное «возбуждение» через «зажигание гипобулических глубинных слоёв» (Kretschmer E., 1949). Когда объезжают необъезженную лошадь, — поясняет Э. Кречмер, — то говорят не о «внушении», а о «дрессировке». Если это слово применить теперь к человеку, то выкажем самую суть» (с.65). Видимо, стихийным прообразом протрептики является и известная старинная жгучая пощёчина в самом начале истерического припадка, купирующая припадок. Пощёчину эту позволяли себе врачи прежних времён. В том числе, в России. Кречмер подчёркивает, что протрептическое воздействие обращено к «гипобулическим механизмам, требующим примитивного раздражения, идущего преимущественно из органов чувств (боль, удар, свист, приказ), и при повторных воздействиях тут «образуются условные рефлексы в смысле Павлова между сигналом и реакцией» (s. 66). Так, например, фарадическим током германские врачи ещё во время 1-ой мировой войны «приводили в чувство» солдат из состояния «животного» панического возбуждения. Из всего этого ясно видно, что протрептика есть воздействие, по существу, не эмоционально-стрессовое, а примитивно-чувственное, сугубо условно-рефлекторное, направленное не к личности, а к эволюционно более древнему «животному», подкорковому в человеке» (Цитировалась книга Э. Кречмера «Психотерапевтические этюды» (Штутгарт, 1949) — Kretschmer E.Psychotherapeutische Studien. — Stuttgart, Thieme, 1949. — 216).

Подробно-практически о лечении разнообразных истерических расстройств и, в том числе, своих методах психотерапии тяжёлой истерии (например, кальциевый удар, эфирная маска Свядоща, метод насильственных упражнений по Кереру) рассказывает в своей книге отечественный известный психиатр-психотерапевт Абрам Моисеевич Свядощ (1914-1997) — «Неврозы», изд-е 3-ье, перераб. и доп. — М.: Медицина, 1982. — 368 с.

Сообщаю только о том, что мне представляется самым главным для повседневной, главным образом, амбулаторной, практики дела.

Кстати, в случае «большой» военной истерии дело проясняет следующий пример из книги Свядоща. Когда германский врач во 2-й мировой войне говорил такому пациенту, что в армию он не вернётся, т.к. стране выгоднее иметь здорового рабочего, нежели больного солдата, истерические расстройства зачастую надёжно проходили от любого стрессового лечения. В том числе, от стрессового внушения в алкогольном опьянении.

Протрептика, таким образом, упорядочивает эволюционно более древний хаос в подкорке, пробуждает-усиливает целевую волю (с помощью, в том числе, болезненной инъекции камфары, эфира).

3. Лечение катарсисом (Йозеф Брейер, 1895)

В бодрствующем состоянии, в гипнозе, полунаркотическом сне мягко помогаем пациенту вспомнить травмирующие его переживания (часто с подробным его рассказом о них) и отреагировать, душевно «очиститься», примириться с бедой (например, смерть близкого человека), подняться некоторым образом над ней ради памяти к ушедшему человеку. Например, делать всё, что ему было бы дорого, если бы он был жив). Катарсически помогает и разнообразное творческое самовыражение, имеющее отношение к ушедшему.

Метод требует искренности, душевной чистоты врача. Иначе возможны осложнения — усугубление болезни от взаимонепонимания, чувства «чёрствости мира», «одиночества среди счастливых людей», в том числе, врачей.

Постоянные истеро-невротические причитания об умершем близком человеке как бы предлагают врачу совершеннее помочь природной защите лечением катарсисом.

4. Клинический анализ конфликта в духе Клинической классической психотерапии

Это не психоанализ в настоящем виде. Здесь земная задушевная беседа проистекает не из психодинамических концепций, а, прежде всего, из клиники, из представления о природных особенностях личности пациента, преломляющих травмирующее его событие в особое характерологическое не вполне осознанное переживание: у синтонного человека — одно, у аутистического — другое. Мотивы истинного психоанализа (символического толкования) проглядывают здесь тогда, когда сам пациент оказывается личностно созвучным той или иной психодинамической ориентации. Иногда пациент даже личностно совпадает с этой ориентацией особенностью своей души, как это бывает особенно у аутистических пациентов, обычно склонных к символике. Тогда, например, именно классический психоанализ помогает понять себя и своё переживание. Личностная сложность пациента может способствовать затейливо-художественному построению невротического переживания. А личностная бедность — приближению к истерическому параличу собаки, брошенной любимым хозяином.

5.Разъяснительная эмоционально-наступательная психотерапия Консторума

Показана при упорных, стойких истерических невротических расстройствах у пациентов с достаточно сложной душой и сильным самолюбием. Речь идёт о сложном курсе воспитательной психотерапии. Горячие беседы по-консторумски наполнены, накалены эмоцией, выразительным пламенным рассказом о том, как позорно теряет страдающий истерией самолюбие в экспонировании своих истерических язв, при том что он ни в коем случае не притворяется. Он не может посмотреть на себя глазами окружающих. Пока. Вот в чём дело. Здесь, однако, важно изучить сам классический текст Семёна Исидоровича Консторума (1890-1950), насыщенный его духом «решительного наступления» на пациента с истерическими расстройствами. Вот хотя бы несколько строк из консторумского текста. «В этом наступлении огромное, решающее значение играет первая «атака» и на неё нельзя жалеть времени. Она должна быть максимально насыщена эмоциональной теплотой и беспощадной требовательностью». «Я говорю примерно так: «Вы тяжело больны, тяжесть вашей болезни прежде всего в том, что вы не отдаёте себе отчёта в унизительности вашего состояния». «Если для окружающих, не врачей, всё это смешно , то для врача всё это приобретает ещё иной, более серьёзный привкус. В глазах врача всякое почти, так называемое, истерическое проявление, неприлично. Именно неприлично. Потому что бессилие, лежащее в основе истерических явлений, всегда почти свидетельствует о какой-то несостоятельности человека, о личной неудаче. Это значит, выставлять напоказ своё уязвлённое самолюбие. Так в старое время поступали нищие на церковной паперти, демонстрировавшие свои раны и язвы, чтобы разжалобить проходящих» (Консторум С.И. Опыт практической психотерапии. — М.: Медицинская книга, 2010, сс. 112-113).

Сам я, в соответствии с иной своей психотерапевтической натурой, в этом консторумском методе особенно склоняюсь к психотерапевтическому преподаванию. То есть разъясняю подобным сложным пациентам происхождение истерических расстройств, их особую близость к такому постыдному эволюционно более древнему животному реагированию, которое следует презирать в себе. (Бурно М.Е. О характерах людей. — М., 2019, сс. 286-288; письма пациентам — «Вам необходимо возненавидеть свои истерические расстройства».

Помнится, ещё в молодости, серьёзно помог профессору-биологу, страдающему истерическими поносами, подробно познакомив его с работой Э. Кречмера «Об истерии».

Нередко, особенно в годы работы практическим психотерапевтом в диспансере (примерно 5 лет до поступления на кафедру), снимал внушением даже обильные истеро-невротические расстройства (хотя бы на несколько дней). В других случаях терпеливо выслушивал житейские обиды этих «больших детей». Они уходили просветлёнными, потому что их никто более не выслушивал, и не находил, за что можно и похвалить «несчастного». Не сочувствовал только безнравственности.

Есть, однако, и немало случаев, когда пациенты с истерическими расстройствами заслуживают особое врачебное сочувствие к своим переживаниям.

Молодая мама, всё время вспоминающая в слегка суживающемся сознании, каким чудесным был её умерший ребёнок, рассказывающая без конца, с утра до вечера, о нём близким людям и соседям изо дня в день… Что мальчик говорил и как её обнимал… Она, конечно, делается, в известной мере, в тягость некоторым своим близким, многим соседям, даже психотерапевту, к которому её приводят. Он её терпеливо выслушивает, но ей трудно выговориться до самого дна. Тут остаётся лечение катарсисом (Йозеф Брейер) или мягко переключить женщину на какие-то практические дела, занятия, так или иначе связанные с памятью о ребёнке, но вселяющие в неё уже иное, что-то деятельное, не безутешное, не отрешённо-истерическое состояние с лёгким сужением сознания (трансом), а жизненное реальное переживание. Писать в семейный альбом об ушедшем мальчике, вспоминая его смешные слова, заняться могилкой, цветами, памятником. Постепенно включаться в жизнь, в деятельность.

Консторум в, по-видимому, незаконченной работе конца 40-х годов прошлого века, кстати, говоря об «экспонируемых соматических проявлениях» при истерии, научно и человечно защищает пациента от унижающих его терминов «фальшь», «рисовка» и т.п. «Я предпочитаю термин «экспонированный» таким обозначениям, как театральность, неестественность, фальшивость, рисовка и т.п., дабы избежать того элемента осуждения, морализирования, какой содержится в них.Я полагаю, что те отрицательные этические оценки, какие издавна даются истерическому характеру, в большинстве случаев справедливы. Охотно соглашаюсь с тем, что истерические субъекты часто эгоцентричны и, попросту говоря, влюблены в себя. С неменьшим правом можно утверждать и то, что в большинстве случаев истеричные субъекты отличаются не слишком высоким интеллектом и не слишком широким духовным диапазоном. Всё это бесспорно справедливо, и несомненно все эти черты способствуют специфически истерическим проявлениям, но сами по себе всё же последних не порождают и не составляют. Ведь мы встречаем в достаточном количестве людей и эгоцентрических, и неискренних, и нечестных, и неумных, со склонностью не быть, а казаться, без того, чтобы они давали специфическую картину истерической психопатии или истерических реакций. Та картина истерического характера, какую живописует Ганнушкин в своей монографии, поражает своей жизненной правдивостью, но требует оговорки: Ганнушкин описывает эксцессивно выраженный, крайний тип истерической личности, близкий к тому, что старые авторы относили к т.н. «дегенеративной истерии». Неправильно было бы предполагать, что во всех случаях истерических проявлений непременно наличествует весь тот пышный ассортимент ходульности, театральности, лживости и прочих отрицательных атрибутов, какие собраны у Ганнушкина.Гораздо чаще мы встречаемся с истерическими проявлениями без такого пышного характерологического фона» (Консторум С.И. К уточнению понятия истерического // Психотерапия тревожных и депрессивных расстройств:IIIКонсторумские чтения (19 декабря 1997 г.). М.: Независимая психиатрическая ассоциация, 1998, сс. 33-34). Настоящая консторумская статья содержит в себе и немало других ценных клинических размышлений о специфике понятия «истерическое».

Всё это, замечательно содержательно человечно описанное, обогащает нас ещё и ещё живой классикой нашего дела. Истерические невротики — не истерические психопаты, а люди обычно без характерологической патологии. Среди них есть весьма скромные, симпатичные, вызывающие жалость натуры без явных истерических черт. Диссертация доктора Каравирта именно об этом. Она у нас ещё впереди. Но всей душой соглашаюсь с Семёном Исидоровичем Консторумом в том, что об этом всегда надо помнить и консторумский термин «экспонирование», конечно же, уместнее во многих случаях, нежели «фальшь» и «театральность». «Экспонирование» — это всего лишь выставление для обозрения, показа (в широком понимании). Мы видим это даже у самой честной, искренней истерической пациентки, потерявшей ребёнка, о которой выше рассказывал.

6. Психотерапевтическое перевоспитание истерического психопата

Оно ещё возможно только в тех случаях, когда человек, в силу жизненных обстоятельств (суровые родственники, начальники), по-своему страдает от своего характера. См. моё психотерапевтическое письмо такому пациенту «Жить в тени для Вас невыносимо» («О характерах людей», 2019, сс. 302-304). Но если мы не можем вместе с таким пациентом страдать от справедливых «гонений» на него, мы ничем ему практически не поможем. А будем страдать — тогда его истерическое характерологическое страдание, по нашей вине, будет разрастаться. Таков мой опыт.

_________________________

В отношении психотропных препаратов в работе с больными истерией (исключая истерические психозы) следует быть осторожным и скупым, дабы не вызвать зависимость, не нарушить необходимый здесь ведущий психотерапевтический строй помощи. В малых дозах, по крайней необходимости, «точечно», симптоматически неплохо помогали, по моему опыту, аминазин, этаперазин, неулептил. Помогали, смягчая остроту истерического переживания, возбуждения.

О психотерапии истеро-невротических расстройств, исходя из особенностей здоровой личности

В 1980 г. аспирантом нашей кафедры (каф. психотерапии Центрального института усовершенствования врачей (ныне РМАНПО) Месробом (Коксалом) Арутюновичем Каравиртом была защищена диссертация «Комплексная психотерапия истерического невроза в зависимости от личностных особенностей». Научным руководителем диссертанта был заведующий кафедрой профессор Владимир Евгеньевич Рожнов. Я, как старший коллега аспиранта, доцент, помогал ему по просьбе Рожнова. Мы смотрели вместе больных, и поэтому хорошо знаю работу. После успешной защиты д-р Каравирт переселился в Германию, где диссертацию его признали. До сих пор он согревает западных пациентов своей естественностью, армянской сердечностью, высоким профессионализмом.

Диссертация Каравирта представляется мне особенно ценной для практического врачевания.

Загруженный практической работой частного психиатра-психотерапевта д-р Каравирт так пока и не превратил диссертацию в книгу. Мне остаётся, опираясь на малодоступные публикации, вышедшие ещё в нашей стране, и мои воспоминания, рассказать очень важное из диссертации для практики нашего дела.

Метод Каравирта состоит в следующем.

После неспешной индивидуальной беседы пациентку, пациента просят ещё и написать подробнее о своей жизни и болезни. Эти записи «помогают сделать преморбидно-личностные и, соответственно, прогностические предположения». Складывается доверие к врачу, серьёзно, с душой, взявшемуся за дело. Доверительно выясняются личностные особенности пациента. И «работа строится в зависимости от особенностей личности, душевных ресурсов пациентов». Проводятся индивидуальные и групповые гипносуггестивные сеансы. «… не только для устранения отдельных истерических симптомов, но, главным образом, патогенетически, т.е. рассчитывая на целебную целесообразность гипнотического состояния самого по себе, рассчитывая на то, что «глубинная, бессознательная основа «психологической защиты» индивидуальна, личностна» и «её можно разбудить, вызвать, усилить гипнотизацией, подобно тому, как у отравившегося мы вызываем спасительную рвоту» (В.Е. Рожнов, М.Е. Бурно)». Главное — направить эту защиту к стройному порядку, а не к «животному» хаосу, — словами: успокаиваетесь и предаётесь мудрой, всё понимающей защите организма. «Благотворное оживление, стимулирование положительных элементов психологической защиты гипнотизацией имеет достаточно выраженный эффект особенно в ювенильно-сангвинических, ювенильно-шизотимных и ювенильно — неустойчивых случаях».

Т.о., д-р Каравирт отнюдь не считает всякое гипнотическое состояние своих пациентов усилением их истерии. Гипноз умелого психотерапевта может и смягчать гипобулику.

Наконец суть «своего варианта» коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии Рожнова «применительно к больным истерическим неврозом» д-р Каравирт видит в следующем. «Группа больных (5-8 чел.) приглашается в гипнотарий, и в течение примерно сорока минут перед гипнотическим сеансом проводится коллективная беседа с обсуждением невротических проявлений одного из членов группы, но с ненарочитым подключением в беседу всех больных и с естественным эмоциональным обострением, накалом беседы. При этом часто некоторые больные (особенно с ювенильно-сангвинической, ювенильно-шизотимной, ювенильно-неустойчивой характерологической почвой) выступают в адрес обсуждаемого с довольно дельными критическими замечаниями, даже переходящими в обвинение в симуляции. Завершая беседу в этой наэлектризованной атмосфере, врач подчёркивает, что обсуждаемые невротические реакции не есть симуляция, то есть сознательное притворство, но это есть нежелание, недостаточно развитая способность сдерживать своё невротически-подкорковое, эволюционно более древнее, «животное» (И.П. Павлов) реагирование в неприятной ситуации, и это присуще всем больным в группе. Врач призывает внимательно смотреть на себя со стороны в различных ситуациях. Беседа переходит в спокойный коллективный разговор о психологической защите с призывом усовершенствовать свою защиту, поднять защиту выше подкоркового, «животного» реагирования, сделать её более сознательной, осмысленной, интеллектуальной, проникаясь неприязнью, отвращением к своим истеро-невротическим реакциям. Затем в сеансе гипноза кратко повторяются, подчёркиваются основные положения, «тезисы» беседы со всей врачебной эмоциональностью, с врачебно-сердечными спасительными яркими, бичующими упрёками, с непременным упоминанием того, что у окружающих истеро-невротические реакции вызывают обычно насмешливо-ироническое отношение. Всё это в состоянии эмоционального накала, стресса в непримиримо-целительной ситуации спасения утопающего (В.Е. Рожнов), глубоко проникает в сознание и бессознательное больных, воспитывает в них неприязнь (до тошноты! ) к своему прежнему невротическому реагированию». «Гипнотический сеанс продолжается минут 40-50 и обычно даёт больным гораздо более сильное облегчение в смысле свободы от невротических симптомов, ослабление готовности к невротическому реагированию, чем обычные гипносуггестивные сеансы». Курс: 10 сеансов (2 сеанса в неделю) в стационаре или амбулатории».

Добавлю, что сеансы в диспансерной кафедральной амбулатории происходили до перехода в гипнотарий в гостиной с самоваром и свечами.

Клинико-терапевтическая характеристика характерологических групп пациетов.

1. Истерический невроз на примитивно-блёклой почве

«Душевный склад этих больных отличается бедностью интересов, блёклостью, невыразительностью, примитивной простотой переживаний……. Конфликт лежит обычно как на ладони…«Когда я больна, муж обо мне заботится, а здорова — издевается». Примитивность звучит и в структуре истеро-невротической картины («жжение в макушке», «трясучка», «всё горит огнём» — обычные здесь жалобы и расстройства)». Больные исполнительны, «привязываются к врачу», но «дело решает здесь даже незначительное изменение конкретной ситуации в лучшую сторону» или хотя бы надежда, «чему следует способствовать». При исчезновении невротической симптоматики больные даже способны «понять причину бывшего невроза в «животном» реагировании по типу «мечущейся в кулаке мухи».

2. Истерический невроз на примитивно-романтической почве

Тут в «примитивную монотонность» «вплетается» «некоторая художественность», «красочность истинно истерического «аромата». «Гипнотический сомнамбулизм здесь также более красочен, подвижен». Они «несколько податливее в плане симптоматической психотерапии», но и менее способны предупреждать появление истерических симптомов «на базе прошлого невротического опыта, нежели больные первой группы». Удаётся им помочь «стать относительно работоспособными до очередного конфликта».

3. Истерический невроз на ювенильно-сангвинической почве

При явно истерической структуре невротических реакций личность «сохраняет своё сангвиническое ядро, накладывающее на истерическое реагирование мягко-сангвинический, трезво-критический, корригирующий «взгляд сбоку», уже в известной мере обусловливающий благоприятный прогноз». Больные порою переживают больше не за себя, а за близких. На первом плане не жалобы на свои ощущения, а «искренние эмоциональные переживания». Здесь на требуется психотерапевтического «разъяснительного разоблачения». Живая сангвиничность «открывает ворота» для более глубокого эффективного разъяснения.

4. Истерический невроз на ювенильно-шизотимной почве

Здесь истерическая симптоматика несколько прикрывается «своеобразными переживаниями «Я»», доходящими порой до сверхценностей. Серьёзно помогают «индивидуальные гипнотические сеансы со своеобразным интровертированным катарсисом». С побледнением, угасанием истеро-невротической симптоматики и разъяснительными беседами «переживания теряют свою сверхценность». «Когда врачебное разъяснение аффективно насыщено и аутистически оторвано в духе необычной ориентации, когда это такое разъяснение, в которое больной поверит, тогда наступает известная гармонизация личности и выход из невротического состояния в силу лечебного созвучия, резонанса шизотимической психики пациента с аутистическим объяснением».

В сущности, это и есть благотворное соединение Психоанализа с Клинической классической психотерапией.

5. Истерический невроз на почве душевной неустойчивости

а) Истерический невроз на ювенильно неустойчивой почве

Ювенильные больше похожи на вечных юношей, нежели на вечных детей.

Вместе с «чёткой», но неустойчивой невротической симптоматикой ясно проступает ««второе лицо» заболевания» — истерические «переживания за собственное «Я»». Тут важно оживить пациентку личностно, обостряя, подчёркивая суть конфликта», «его значимость». «Цель такой разъяснительно-психагогической работы заключается в том, чтобы довести до сознания больных их же колеблющиеся неустойчивые желания-действия». Нужно создать «прочную связь, сознательный контроль над переживаниями «Я» (сознанием) и истерической симптоматикой (подсознанием)». Разъяснение «оставляет без внимания» истерическую симптоматику. «… переживания за своё «Я»» больного выходят на первый план, занимают своё истинное место, и у больного появляются решительность и твёрдое стремление к действию, а истеро-невротическая симптоматика постепенно угасает». «… укрепление (улучшение — М.Б.) частично достигается во второй половине лечения и во время поддерживающей терапии умелым эмоциональным игнорированием симптоматики болезни. В результате этого как бы укрепляются слабые звенья между разумом и «гипобуликой», достигается относительная устойчивость аффективных переживаний в сфере сознания и относительная лёгкость истеро-невротической симптоматики».

б) Истерический невроз на почве неустойчивости и инфантильности (детскости)

Это тоже не личностная патология, не психопаты. На первом плане — «элементарные» «истерические моносимптомы» — «температура, кашель, задержка мочи, общая дрожь и т.п.», «встречающиеся чаще у детей». Трудно «отвлечь их внимание от истерической симптоматики». Необходимо «в начале симптоматическое облегчение больных». Подобно детям, больные не успокоятся только от объяснения, «обещания». С помощью косвенного внушения с «игровым моментом» смягчаются невротические симптомы — «только тогда и начинается настоящая психагогическая работа». По причине своей детской беспомощности больные «часто не могут принять решение, и «врач здесь выступает как советник при тех или иных жизненных ситуациях».

в) Истерический невроз у личности с чертами ювенильности и эгоцентричности (демонстративная личность)

«В картине болезни одновременно звучат на первом плане истеро-невротические симптомы и мощный, непоколебимый «бунтующий» эгоцентризм личности. Эгоцентризм здесь умело пользуется истеро-невротической симптоматикой в борьбе за желаемое.

С первых же бесед с таким больным ясно, что изложение массы жалоб, каждое слово, жест, движение больного направлены на т о, чтобы любым способом привлечь к себе внимание врача». Остаётся «строить активизирующую психотерапию умелым регулированием мощного для больного фактора — вниманием. При постоянном мерцающем «эмоционально-внимательном» лечебно-сердечном отношении, когда врач, как бы в обмен за своё внимание, требует строгого выполнения лечебного плана, ежедневно спрашивая об уходе симптоматики, в сущности, требуя улучшения, симптоматика болезни начинает упрощаться и дезактуализироваться. Факты улучшения следует постоянно внедрять в сознание больных и лишний раз подчёркивать».

____________________

Так более сорока лет назад д-р Каравирт работал с пациентами в нашей кафедрально-диспансерной амбулатории. Он пришёл к тому, что необходимо изучать за истеро-невротическими симптомами «личность невротика, ибо она и нуждается в гармонизации». «Личность определяет клинико-психотерапевтическое лицо истерического невроза», прогноз и особенности психотерапии.

«Наиболее благоприятные лечебные результаты отмечались у больных истерическим неврозом на синтонной, шизотимической и ювенильно-неустойчивой личностных почвах».

См. литературу.1) «Психотерапия больных истерическим неврозом в зависимости от особенностей клинической картины и характерологических свойств. Методические рекомендации для врачей-курсантов цикла «Психотерапия и медицинская психология». Составлены аспирантом кафедры психотерапии К.А. Каравиртом под ред. зав. кафедрой проф. В.Е. Рожнова. МЗ СССР Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей. М.: ЦОЛИУВ, 1979. — 7с. 2) Каравирт К.А. Психотерапия больных истерическим неврозом в зависимости от особенностей клинической картины и характерологических свойств личности // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1980, т. 80, вып.11, сс. 1706-1709. 3) Автореф. канд. дисс. Комплексная психотерапия истерического невроза в зависимости от личностных особенностей (14.00.18 — психиатрия). МЗ СССР, I Московский ордена Ленина и ордена Трудового Красного знамени медицинский институт им. И.М. Сеченова. М., 1980. — 27с.

О пациентах с истерическим неврозом см. в моих книгах: 1) «О характерах людей» (2008), сс. 225-234,364-388; 2) «Терапия творчеством и алкоголизм» (2016), сс. 316-337; 3) «Клиническая психотерапия» (2006), сс.96-99,663-664.

Об истеро-дефензивных шизотипических расстройствах — в работе со С.В. Некрасовой: «Краткосрочная терапия творческим самовыражением (метод М.Е. Бурно) в психиатрии» Коллективное руководство (2015), сс. 77-79.

Много раз пытался помогать в работе и в жизни больным истерией. Но быть для них заботливо-строгим «психотерапевтом-отцом» и предаваться здесь своей работе с таким творческим профессиональным азартом, душевным удовлетворением и сообразными этому высокими результатами, как мой коллега, друг доктор Месроб Каравирт, не был способен. Не был способен по причине иных своих природных душевных собенностей. Особенностей, более расположенных к многообразным тревожно-депрессивным пациентам с переживанием своей неполноценности. Включая в этот круг и депрессивных пациентов с тяжёлыми истероподобными проявлениями без всякого экспонирования, беспомощных шизофренических страдальцев. Возможно, всё это чувствуется и в моей психотерапевтической прозе о пациентах с истерическими расстройствами. Это, например, рассказы «Деревенский апрель», «Роскошный случай для лекции студентам», «Не дано — так не дано», «Несчастье» (Бурно М.Е. Психиатр Гречихин: Психотерапевтическая проза и драматургия в 4-х томах, электронный ресурс. — М.: ИП Иришкин Д.А., 2019. — 1120 с.); «Анечкина мама» (Бурно М.Е. Больной человек и его кот. Психотерапевтическая проза о целебном творческом общении с природой. — М.: Приор-издат, 2003. — 336 с.); «В санатории зимой» (Бурно М.Е. Терапия творчеством и алкоголизм. О предупреждении и лечении алкоголизма творческими занятиями, исходя из особенностей характера. Практическое руководство… — М.: Институт консультирования и системных решений, Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига, 2016. — 632 с.).

Это ни в коей мере не есть моё покаяние: быть одинаково творчески способным ко всему мне совсем не хочется.

__________________

Надеюсь, что в этих записях удалось выразить существо Клинической классической психотерапии,

рассказывая и обсуждая примеры многообразной помощи больным истерией. Существо, состоящее в приверженности клинике, включая личностную почву, и в помощи средствами души, отправляющейся от клиники, от попыток стихийной природы по-своему бороться с вредоносным началом. Мы, психотерапевты-клиницисты, эту мудро-стихийную борьбу стараемся, как можем, сделать совершеннее. У кого как уж это получается в нашем психотерапевтическом поле.

Декабрь, 2020 г.