А.И. Мелёхин. Онко-специфические нарушения сна и усталость

Рубрика «Статья номера»

ОНКО-СПЕЦИФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ СНА И УСТАЛОСТЬ: ТАКТИКА ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Мелёхин Алексей Игоревич,
кандидат психологических наук, доцент, клинический психолог
высшей квалификационной категории, сомнолог, когнитивно-поведенческий терапевт;
Гуманитарный институт имени П.А.Столыпина, г.Москва

Резюме

Введение. Нарушения сна широко распространены на протяжении всего периода лечения пациента онкологического профиля с момента постановки диагноза, и у многих сохраняются после завершения лечения. Природа рака и его лечение подвергают пациентов воздействию многих потенциальных провоцирующих и / или поддерживающих факторов, которые нетипичны для населения в целом. Кроме того, нарушение сна редко проявляется в виде отдельного симптома, но чаще возникает вместе с такими симптомами, как усталость, боль, депрессия и / или когнитивные нарушения. Это усложняет оценку и часто требует индивидуального плана лечения с применением командного подхода.

Цель работы — познакомить специалистов в области психического здоровья, врачей-онкологов, химиотерапевтов со спецификой обследования онко-специфической бессонницы и усталости, построения командной тактики лечения, организации психотерапевтической помощи пациентам онкологического профиля.

Результаты. В статье впервые описана специфика онко-специфической инсомнии и усталости. Систематизированы общие предрасполагающие и поддерживающие факторы бессонницы, свойственные пациентам онкологического профиля. Показана связь онко-специфической усталости с нарушениями сна. Отмечена роль провоспалительных цитокинов в качестве общего нейроэндокринно-иммунного механизма, лежащего в основе поведенческих симптомов нарушения сна, усталости, депрессии и когнитивной дисфункции у людей с раком. В связи с ограниченностью фармакологического подхода описана цель, формы, режимы и подходы применения протоколов когнитивно-поведенческой терапии для минимизации инсомнии и усталости.Нами на основе данных зарубежных коллег был предложен алгоритм оценки нарушений сна у пациента онкологического профиля. Детально описана и показана эффективность стандартного протокола когнитивно-поведенческой психотерапии бессонницы (sCBT-I) у пациента онкологического профиля Лавини Фиорентино; короткого протокола КПТ онко-специфической бессонницы Эрика Зо и соавт.; дистанционного протокола терапии усиления осознанности по минимизации онко-специфической усталости З. Фиеке и соавт.

Выводы. КПТ в рамках комплексного лечения оказывает положительное влияние на иммунную систему, снижая воспаление, опосредованное через гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось. Несмотря на накопление доказательств, подтверждающих эффективность данной формы психологической помощи, ее доступность в России остается крайне ограниченной и недооцененной.

Ключевые слова: когнитивно-поведенческая терапия, когнитивно-поведенческая психотерапия, онко-специфическая усталость, онко-специфическая инсомния, нарушения сна, бессонница, усталость, инсомния.

Введение

За последние несколько лет сделаны значительные успехи в лечении онкологии, однако по-прежнему недостаточно уделяется внимание таким проблемам онкологических пациентов, как хроническая бессонница (cancer-related Insomnia [1]), усталость (сancer-related fatigue [2]), социо-когнитивные изменения (cancer-related cognitive impairment [3]) и накопленный дистресс (cancer-related distress [4]).

Отчасти нарушения сна (гиперсомния, инсомния, ночные кошмары, обструктивное апноэ сна) у этих пациентов недооцениваются (как самими пациентами, их родственниками, так и врачами). От30% до 60% онкологических пациентов испытывают симптомы бессонницы во время лечения рака [5]. Бессонница имеет тенденцию сохраняться с течением времени (от 29% до 64% пациентов [5]), если не предлагается соответствующее лечение. У40-45%пациентов, проходящих химиотерапию, наблюдаются изменения в структуре сна, наличие кошмаров, ночных панических атак [6]. Высокий процент хронической инсомнии наблюдается при раке легких (73%), молочной железы (до 80%), мочеполовых путей (54%).

При оценке субъективных жалоб на сон женщины с раком груди, как правило, имеют самый высокий уровень общих жалоб на сон—более 80% во время химиотерапии. Однако интересно отметить, что пациенты с раком легких продемонстрировали более высокие показатели объективного нарушения сна по сравнению с пациентами с раком груди [6].

Наблюдается злоупотребление снотворными препаратами среди онкологических пациентов, которое различается в зависимости от локализации опухоли: от 15—20% среди пациентов с раком простаты, толстой кишки или желудочно-кишечного тракта, до 20—30% среди пациентов с раком груди и до 40% среди пациентов с раком легкого [6].

Вовремя не устраненная бессонница, гиперсомния, кошмары могут привести к серьезным последствиям, включая более высокий риск последующего развития депрессии, усталости и когнитивных нарушений, снижения качества жизни и увеличения числа консультаций по вопросам здоровья и риска инфекций [1].

Следует отметить, что не все пациенты сообщают специалистам о проблемах со сном, а многие врачи забывают спросить об удовлетворенности качеством сна. Вероятно, это происходит по одной из нескольких причин: 1) бессонницу рассматривают как «нормальную», временную реакцию на диагноз и лечение рака; 2) есть недостаток знаний о влиянии бессонницы на состояние здоровья онкологического пациента; 3) диагностический скрининг нарушений сна и способы минимизации этих проблем.

У онкологических пациентов часто наблюдаются следующие изменения со стороны сна:

• Гиперсомния:сон по 10—12 и более часов. Постоянное желание спать и «уйти в сон»;
• Пресомнические нарушения: трудности засыпания (60 и более минут, «разучилась засыпать») с наличием потока негативных мыслей и соматического гипервозбуждения (раздражительность, злость, ощущение, что что-то произойдет, «что-то пойдет не так, как нужно»), с прокручиванием негативных сценариев, тревогой о здоровье;
• Интрасомнические нарушения: «феномен двух—трёх часов ночи», множественные пробуждения (3—6) с трудностями повторного засыпания, так называемые выбросы из сна, «ночные» панические атаки;
• Постсомнические нарушения:ранние утренние пробуждения с невозможностью повторно заснуть, состояние разбитости, «несвежести» утром, трудности подъема с кровати, «нервная дрожь», «тряска», учащенное сердцебиение, наличие тревожных мыслей («что-то есть…»);
• Кошмары и тревожные сновидения, в структуре которых наблюдаются следующие переживания:сильная зависимость от кого-то, потеря самодостаточности, увечья (уязвимость), смерть и умирание. В сновидениях пациентов могут фигурировать умершие (друзья, родственники и животные/домашние животные). Пациенты описывают сновидения следующим образом:«кто-то бежит за мной», «спасают от», «догоняет и разрубает на куски мяса», «проваливаюсь в…», «темная комната…темнота», «вступаю в схватку», «побеждаю», «убита»;
• Наличие дневной сонливости с повышенной раздражительностью и слабостью;
• Сонный стон и/или сноговорение;
• Дневной и/или ночной бруксизм;
• Синдром беспокойных ног.

По даннымдневника сна и актиграфии(измерение на запястье) у пациентов онкологического профиля во время активной фазы лечения наблюдаются изменения в общем времени сна (TST), ночные пробуждения и бодрствование ночью (WASO), задержка начала сна (SOL) и эффективность сна (SE) [1].

Пациенты с онкологическими заболеваниями подвергаются воздействию множества провоцирующих факторов.

Факторы бессонницы на траектории развития рака представлены на рисунке 1 (рис.1) [5;7].

Рис. 1. 3-П модель онко-специфической бессонницы

Следует учитывать, что сначала диагноз рака сам по себе является травмирующим событием, которое полностью изменяет течение жизни пациента и может ускорить развитие бессонницы. После постановки диагноза типичные методы лечения рака, включая хирургию, химиотерапию, лучевую терапию или гормональную терапию, часто бывают интенсивными. Физические побочные эффекты и психологический дистресс, связанный с преодолением этих изменений здоровья во время и после лечения, могут вызвать развитие изменений сна.

Согласнопсихонейроиммунологической модели рака(psychoneuroimmunologymodelofcancer[8]), хроническая бессонница у онкологического пациента связана с повышеннойонко-специфической усталостью(рис.2), изменениями вкогнитивном функционировании в форме забывчивости, изменениями в концентрации внимания, что снижает способность справляться с жизненными стрессами, что воспринимается как потеря контроля со стремлением находиться в режиме бдительности.

Рис. 2. Специфика онко-специфической усталости и ее связь с нарушениями сна

Это, в свою очередь, приводит к рискам развития симптомов депрессии, которые сопровождаются ощущением беспомощности, безнадежности своего положения и может вызвать нейроэндокринный дисбаланс. Нарушения сна и депрессия связаны с повышенным воспалением, нарушением регуляции циркадных ритмов и дисфункцией в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси [9;10]. На рис. 3 показано, что онко-специфическая усталость может быть причиной и / или следствием хронической инсомнии [10].

Рис. 3. Онко-специфическая усталость и нарушения сна: причина — следствие

Лечение рака, такое как химиотерапия и/или лучевая терапия, как известно, увеличивает уровеньпровоспалительных цитокинов, которые приводят к системному воспалению в организме. Это воспаление может сохраняться еще долго из-за хронической бессонницы, которая усиливает рост провоспатильных цитокинов. Наличиесистемного воспаленияв организме нарушает уровень кортизола, вызывая дисфункцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Риск пересечения гематоэнцефалического барьера приведёт у онкологического пациента к окислительному стрессу, который сопровождается чередованием нарушений в нейромедиаторной и нейроэндокринной функциях [9;10]. Нарушения сна у онкологических пациентов обладают иммуносупрессивным эффектом (NK-клетки, Т-лимфоциты, ИЛ-2, гамма-интерферон) и влияют на уровень некоторых субпопуляций лимфоцитов.Следует отметить, что метастатические опухоли головного мозга нарушаютнейрогормональную регуляцию сна. Опухолевые механизмы, включающие давление, обструкцию, разрушение тканей, воспаление, вызываютнарушения циркадного ритма.Опухоли верхних/нижних дыхательных путей часто вызываютапноэ во сне [9].

На сегодняшний день не было проведено рандомизированных контролируемых исследований, посвященных оценке снотворных препаратов для улучшения сна у онкологических пациентов. Однако эффективность антидепрессантов у пациентов онкологического профиля с коморбидным нарушением сна и депрессией была оценена [1;5].Хотя психофармакотерапиябессонницы является преобладающей тактикой лечения онкологических пациентов с нарушениями сна, по-прежнему существует недостаточное количество исследований по долгосрочной эффективности, безопасности данной терапии из-за различных профилей побочных эффектов [1;5]. Следует считать открытым вопрос взаимодействия между снотворными препаратами и химиотерапевтическими препаратами, с последующими рисками развития делирия.При психофармакологической монотерапии в отношении бессонницы наблюдаетсякороткая ремиссия(1 месяц), в отличие от комбинированных режимов с психотерапевтическими протоколами (6 месяцев) [11].В связи с этим растет потребность в применении в рамках комплексного леченияпсихологических методов лечения. Также появляются данные, что психологические вмешательства могут улучшить иммунологическое функционирование онкологических пациентов (например, с раком молочной железы, и в онкологии у детей), включая увеличение количества лимфоцитов, активность NK-клеток, пролиферацию лимфоцитов и выработку интерферонов [12].

Показано, что грамотное применение протоколовкогнитивно-поведенческой терапии инсомнии «второй» [13] и «третьей» волны [14;15;16] (cognitive-behaviortherapy forinsomnia, CBT-i, КПТ-И) оказывает положительное влияние на снижение системного воспаления (некоторые провоспалительные маркеры) в организме онкологического пациента, иммунную регуляцию и активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, через положительное влияние на сон и эмоциональное состояние пациента, несмотря на наличие физических и психологических последствий от лечения рака.До 70% онкологических больных, получающих КПТ, демонстрируют ремиссию, а улучшение сна сопровождается уменьшением симптомов депрессии, тревоги и усталости и улучшением качества жизни. КПТ считается методом выбора при бессоннице, и ее эффективность хорошо известна при «первичной» бессоннице (без сопутствующей патологии), включена в ряд зарубежных рекомендаций по психологическому сопровождению пациентов онкологического профиля.Применяется по отношению к широкому профилю пациентов с онкологическим профилем: рак груди, шейки матки, простаты, колоректальный рак, лейкемия, рак лимфатической системы [17].

Цель когнитивно-поведенческой терапии при минимизации бессонницы у пациента с онкологией заключается вобнаружении поддерживающих, провоцирующих, предрасполагающих факторов и снижении с помощью когнитивных и поведенческих техник у пациента проявлений физического, когнитивного и поведенческого гипервозбуждения (hyperarousal [17]), которые поддерживают, усиливают проблемы со сном и увеличивают риски развития или рецидива депрессии, тревожного состояния и онко-специфической усталости.

Формы проведения КПТ в онкологической практике представлены нами на рис. 4. [6;7;9;10;14;16;17;18].

Рис. 4. Спектр форм проведения когнитивно-поведенческой психотерапии при лечении бессонницы у пациентов онкологического профиля

Структура протоколов КПТ в зависимости от формы проведения почти всегда является одинаковой, это 6-недельное мультимодальное психологическое вмешательство, сочетающее поведенческие (контроль стимулов, ограничение сна, «STOPP»-алгоритм, снижение соматического гипервозбуждения), когнитивные (когнитивная реструктуризация, де-катастрофизация, ре-фокусирование мыслей), психообразовательные (персональная гигиена сна, стабилизация внутренней картины болезни и здоровья) стратегии. Было показано, что формы с минимальной поддержкой, сопровождением от специалиста (автоматизированные формы) менее эффективны в отличие от очной (индивидуальная, групповая форма) и полностью управляемой специалистом телемедицинской формы. Например, было показано, что применение видео формы протокола КПТ при лечении хронической инсомнии у женщин с раком молочной железы приводит к значительному улучшению качества сна, в отличие от обычных рекомендаций по гигиене сна, но очные протоколы (лицом к лицу) производят больший психотерапевтический эффект не только на сон, но и на психическое состояние [18].

Режимы проведения психотерапевтического лечения:

• Командный подход(врач-онколог, психиатр и клинический психолог со специализацией по онкопсихологии): таргетная соматотропная терапия (например, противоопухолевые препараты) + психофармакотерапия + КПТ + модификация образа жизни (физическая активность) [19];
• Соматотропная терапия или психофармакотерапия + КПТс контролем зависимости от снотворных и обезболивающих препаратов [19];
• КПТ+светотерапия(bright light therapy).Пациента просят носить очки для проведения светотерапии—Luminette в течение 20 минут каждое утро при самой яркой настройке и выполнять когнитивно-поведенческие рекомендации в течение дня. Показано, что симптомы бессонницы у женщин с раком молочной железы при данной тактике, получающих химиотерапию, уменьшились в течение месяца. В течение трехмесячного наблюдения наблюдались улучшения по эффективности сна, снижение усталости, дневной сонливости [6];
• КПТ + иглоукалываниена протяжении 8 недель улучшает качество сна онкологических пациентов, объективные и субъективные оценки когнитивных функций и усталости [20];
• Монотерапия—КПП-И[2;9;10;13;14;17;21].

Подходы к проведению КПТ с пациентом онкологического профиля:

• Стандартный подход:после проведения клинико-психологического обследования пациента назначаются регламентные формы протоколов когнитивно-поведенческой терапии, которые строго выполняются за определенный промежуток времени, и в определенном формате. При данном подходе наблюдается небольшая частота ремиссий, особенно у пациентов с тяжелой инсомнией [17].
• Ступенчатый(Stepped care CBT-I) иливариативный подход.Тактика психотерапевтического лечения, протокол меняется, дополняется в зависимости от показателей удовлетворенности качеством сна (по шкалеISI) и психического благополучия (по шкалеPHQ-SADS), которые оцениваются каждую неделю. Например, пациенты имеющие баллы поISI≥8получают персонализированную гигиену сна и брошюру самопомощи для снижения соматического и когнитивного гипервозбуждения перед сном. Пациенты, имеющие оценкуISI≥15проходят шесть еженедельных сессий по индивидуально подобранному протоколу КПТ. Для пациентов, которые все еще получали оценкуISI ≥ 8или сообщали об использовании снотворных препаратов ≥ 1 ночь в неделю, назначалось до трех 50-минутных сессий КПТ, каждые 2 недели [22].

В связи с повышенными рисками развития нарушений сна у пациентов онкологического профиля рекомендуется проведение регулярного скрининга для оценки специфики нарушений сна, особенно во время прохождения ключевых переходов в лечении (например, изменение лечения, операция, химиотерапия, переход на паллиативное лечение). Нами на основе данных зарубежных коллег [1;3;4;5;11] был предложен алгоритм оценки нарушений сна у пациента онкологического профиля (рис.5).

Рис. 5. Специфика оценки наличия и степени выраженности онко-специфической инсомнии

Примечание. PHQ-SADS — The Patient Health Questionnaire-SADS; ISI — Insomnia Severity Index; ESS — Epworth Sleepiness Scale; FAS — Fatigue Assessment Scale; MFSI-SF — Multidimensional Fatigue Syndrome Inventory— Short Form; 8-PSAS —Pre-SleepArousalScale; YSQ — Young-Schema-Questionnaire; PSS-10 — 10-Item perceived stress scale; SDS — Severity of Dependence Scale; RBD-SQ — REM Sleep Behavior Disorder Screening Questionnaire.

К ключевым к предикторам положительного ответа на КПТ относятся ориентация на дисфункциональные представления о сне и сокращение дневного сна в связи с этим. Для пациентов онкологического профиля применяется специально адаптированная форма шкалыпо оценке дисфункциональных убеждений и отношения ко сну(cancer-related Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep (включающая два дополнительных пункта, отражающих специфические для данных пациентов представления о сне и его влиянии на когнитивное и психическое здоровье. С помощью шкалыREMSleepBehaviorDisorderScreeningQuestionnaireрекомендуется делать акцент на наличие и специфику сновидений пациентов. При обнаружении кошмаров и тревожных сновидений в психотерапевтическое лечение следует включитьпротокол экспозиции и переписывания сценария кошмаров, тревожных сновидений(nightmareexposureandrescripting[7]). В течение 7—10 дней перед началом психотерапии и на протяжении всего лечения мы просим пациента вестидневник снадля учета времени пребывания в кровати без сна (TIB), общего времени сна (TST), времени задержки начала сна (WASO), времени необходимого для засыпания (SOL), кол-ва пробуждений и их причин, эффективности сна (SE=TST-TIBx100), приема лекарств, наличия сновидений. Динамика эффективности КПТ оценивается каждую неделю с помощью шкалыPre-SleepArousalScale(8-PSAS), которая позволяет оценить наличие и степень выраженности когнитивного, соматического возбуждения перед сном.

Протоколы КПП применяемые в онкологической практике:

• Стандартная форма(sСBT-I).6 ежедневных индивидуальных сессий от 45—60 мин (табл.1) [9;10].

Таблица 1

Стандартный протокол когнитивно-поведенческой психотерапии бессонницы (sCBT-I) у пациента онкологического профиля Лавини Фиорентино

• Мультимодальная форма (CBT-I+) с акцентом на положительные стратегии стабилизации настроения у онкологического пациента (CBT-I-D). Включает стандартную форму (6 сессий) и обучение ряду стратегий для минимизации коморбидной депрессии (поведенческая активация, когнитивный рефрейминг, работа с глубинными убеждениями («отсутствие сна — это наказание мне за…», «мне нужно все держать под контролем, все на мне», «если я отпущу, то…»), положительное самоподкрепление/подтверждение, составление когнитивной карты надежды). Дополнительно 4-5 сессий. Расширенный протокол особенно полезен, когда онкологический пациент 1) использует кровать как спасение от ощущения беспомощности, связанной с депрессией; 2) наблюдается повышенное желание спать, отказ от повседневной деятельности, что усиливает попытки заснуть. Это в свою очередь усиливает физическое и когнитивное гипервозбуждение, мешающее общему качеству сна [13].
• Короткая форма(b-CBT-I), 2—3 сессии с пациентом (и его доверенным лицом), направленные на поведенческое улучшение циркадной регуляции сна.Спектр пациентов: гематологические злокачественные новообразования, нейробластома, саркома, опухоли головного мозга, рак молочной железы. В таблице 2 приведена структура протокола КПТ Эрика Зо и соавт. [17].

Таблица 2

Короткий протокол КПТ онко-специфической бессонницы Эрика Зо и соавт.

Примечание: PSQI— Pittsburgh Sleep Quality Index; SF-12— 12-Item Short Form Survey; BDI— Beck's Depression Inventory.

Показано, что 70—84% пациентов заканчивают психотерапию по данному протоколу. Снижение пре/ и интрасомнических нарушений.Улучшение удовлетворенности КЖ.Снижение онко-специфической усталости. Ремиссия 9 месяцев.

• Дистанционный протокол терапии усиления осознанности по минимизации онко-специфической усталости(Mindfulness-BasedCognitiveTherapyforcancer-relatedfatigue[14;22]).9-недельный протокол лечения сопровождающийся: психообразованием, заданиями, обратной связью от специалиста, аудиофайлами упражнений. Платформа:www.mindermoebijkanker.nl(HelenDowlingInstitute). В таблицах 3 и 4 приведены психотерапевтические мишени и структура протокола.

Таблица 3

Психотерапевтические мишени дистанционного протокола терапии усиления осознанности по минимизации онко-специфической усталости З. Фиеке и соавт.

Таблица 4

Структура дистанционного протокола терапии усиления осознанности по минимизации онко-специфической усталости З. Фиеке и соавт.

Показано, что 62—65% пациентов придерживаются рекомендаций. Снижается выраженность бессонницы, усталости и онко-специфического дистресса. Ремиссия 6—9 месяцев [14;23].

Выводы

• Природа рака и его лечение подвергают выживших воздействию многих потенциальных провоцирующих и / или поддерживающих факторов, которые нетипичны для населения в целом. Кроме того, нарушение сна редко проявляется в виде отдельного симптома, но чаще возникает вместе с такими симптомами, как усталость, боль, депрессия и / или когнитивные нарушения. Это усложняет оценку и часто требует индивидуального плана лечения.
• Тактика психологический оценки пациента онкологического профиля должна включать в себя степень выраженности депрессии, тревоги, соматизации (PHQ-SADS), инсомнии (ISI), дневной сонливости (ESS), онко-специфической усталости (MFSI-SF), cоматическое, когнитивное гипервозбуждение перед сном (8-PSAS). Особенности когнитивно-поведенческих дисфункциональных схем (YSQ). Склонность воспринимать большинство ситуаций как стрессовые (PSS-10). Наличие зависимости от препаратов (SDS).
• Целью когнитивно-поведенческой терапии при минимизации бессонницы у пациента с онкологией является обнаружение поддерживающих, провоцирующих, предрасполагающих факторов и снижение с помощью когнитивных и поведенческих техник совместно со специалистом проявления физического, когнитивного и поведенческого гипервозбуждения, чтобы улучшить удовлетворенность качеством жизни.
• При применении протоколов «второй» и «третьей» волны КПТ онко-специфической инсомнии и усталости наблюдается снижение симптомов бессонницы, депрессии и усталости; повышение эффективности сна (SE), сокращение времени необходимого для засыпания (SOL) и кол-во пробуждений (1 раз). Минимизировались кошмары. Улучшение сна и эмоционального состояния оставалось стабильным в течение 6 месяцев после завершения психотерапии.
• Следует отметить положительный эффект психотерапевтического лечения (протоколов КПТ): высокая секреция интерферон-альфа и ИЛ-1b, низкое увеличение лимфоцитов и лейкоцитов, активность NK-клеток у пациентов с онкологией.
• КПТ в рамках комплексного лечения оказывает положительное влияние на иммунную систему, снижая воспаления, опосредованные через гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Литература

1. Induru R.R., Walsh D. Cancer-related insomnia.Am J Hosp Palliat Care. 2014;31(7):777-85. DOI: 10.1177/1049909113508302.
2. Cong Liu, Man Qin, Xinhu Zheng, Rao Chen, A Meta-Analysis: Intervention Effect of Mind-Body Exercise on Relieving Cancer-Related Fatigue in Breast Cancer Patients, Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2021. 1(4): 19-33.DOI:10.1155/2021/9980940
3. Hervey-Jumper S.L., Monje M. Unravelling the Mechanisms of Cancer-Related Cognitive Dysfunction in Non—Central Nervous System Cancer.JAMA Oncol.2021;7(9):1311—1312. DOI:10.1001/jamaoncol.2021.1900
4. Ernst J., Friedrich M., Vehling S., Cancer-Related Distress: How Often Does It Co-occur With a Mental Disorder? Results of a Secondary Analysis.Front Psychol.2021;23(12):66-73. DOI: 10.3389/fpsyg.2021.660588.
5. Itani, O. Sleep disorders in cancer patients. Sleep Biol. Rhythms. 2021; 19(1): 341-354. DOI: 10.1007/s41105-021-00344-7
6. Bean H.R., Stafford L., Little R. Light-enhanced cognitive behavioural therapy for sleep and fatigue: study protocol for a randomised controlled trial during chemotherapy for breast cancer.Trials.2020;21(1):295-318. DOI: 10.1186/s13063-020-4196-4
7. Мелёхин А. И. Когнитивно-поведенческая психотерапия расстройств сна. Практическое руководство. Москва, 2020. 496 с[MelehibnA.I.Kognitivnopovedencheskayapsihoterapiyarasstrojstvsna.Prakticheskoerukovodstvo. M.: GEOTAR-Media. 2020; 496 p. (In Russ.)]
8. Kiecolt-Glaser J.K., Glaser R. Psychoneuroimmunology and cancer: fact or fiction?Eur J Cancer. 1999;35(11):1603-1617. DOI: 10.1016/s0959-8049(99)00197-5.
9. Savard J., Simard S., Ivers H. Randomized study on the efficacy of cognitive-behavioral therapy for insomnia secondary to breast cancer, part I: Sleep and psychological effects.J Clin Oncol. 2005;23(25):6083-96. DOI: 10.1200/JCO.2005.09.548.
10. Savard J, Simard S, Ivers H, Morin CM. Randomized study on the efficacy of cognitive-behavioral therapy for insomnia secondary to breast cancer, part II: Immunologic effects.J Clin Oncol. 2005;23(25):6097-6106. DOI: 10.1200/JCO.2005.12.513
11. Wang J., Zhou B.Y., Lian C.L. Evaluation of Subjective Sleep Disturbances in Cancer Patients: A Cross-Sectional Study in a Radiotherapy Department.Front Psychiatry. 2021; 18(12):64-88.DOI: 10.3389/fpsyt.2021.648896.
12. Chacin-Fernández J., Piñerua-Shuhaibar L., Suarez-Roca H. Psychological intervention based on psychoneuroimmunology improves clinical evolution, quality of life, and immunity of children with leukemia: A preliminary study.Health Psychology Open. 2019; 7(2): 11-28. DOI:10.1177/2055102919838902
13. Peoples A.R., Garland S.N., Pigeon W.R. Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia Reduces Depression in Cancer Survivors.J Clin Sleep Med. 2019; 15(1): 129-137. DOI: 10.5664/jcsm.7586.
14. Fieke Z.B., Everts M. Web-based individual Mindfulness-Based Cognitive Therapy for cancer-related fatigue — A pilot study.Internet Interventions. 2015; 2(2): 200-213.
15. Мелёхин А.И. Специфика применения когнитивно-поведенческой психотерапии «третьей» волны при лечении хронической бессонницы. Личностьвменяющемсямире:здоровье, адаптация, развитие:сетевойжурн. 2018; 6(2): 1-19.[Melekhin A. I. Specifics of the use of cognitive-behavioral psychotherapy of the «third» wave in the treatment of chronic insomnia / / Personality in a changing world: health, adaptation, development: network journal 2018; 6(2): 1-19 (In Russ.)].
16. Мелехин А. И. Дистанционная форма терапии принятия и ответственности для минимизации хронической бессонницы. Журнал телемедицины и электронного здравоохранения. 2021; 7(3): 52—64.[MelekhinA.I.Remoteformofacceptanceandresponsibilitytherapyforminimizingchronicinsomnia.Journal of Telemedicine and E-Health. 2021; 7(3): 52—64.(In Russ.)].DOI: 10.29188/2712-9217-2021-7-3-52-64
17. Zhou E.S. Adapting Cognitive-Behavior Therapy for Insomnia in Cancer Patients//Sleep Med Res. 2017; 8(2): 51-61. DOI: 10.17241/smr
18. Savard J., Ivers H., Morin C.M. Video cognitive-behavioral therapy for insomnia in cancer patients: A cost-effective alternative.Psychooncology.2021;30(1):44-51.DOI: 10.1002/pon.5532.
19. Jung H.J., Yu E.S., Kim J.H. Combined Program of Cognitive-Behavioral Therapy for Insomnia and Medication Tapering in Cancer Patients:A Clinic-Based Pilot Study. //Behav Sleep Med. 2019; 9(1): 1-10. DOI: 10.1080/15402002.2019.1597718.
20. Liou K.T., Root J.C, Garland S.N. Effects of acupuncture versus cognitive behavioral therapy on cognitive function in cancer survivors with insomnia: A secondary analysis of a randomized clinical trial. Cancer.2020;126(13):3042-3052. DOI: 10.1002/cncr.32847.
21. Zachariae R., Amidi A., Damholdt M.F. Internet-Delivered Cognitive-Behavioral Therapy for Insomnia in Breast Cancer Survivors: A Randomized Controlled Trial.J Natl Cancer Inst. 2018; 110(8): 880-887. DOI: 10.1093/jnci/djx293.
22. Savard J., Ivers H., Hélène Savard M. Efficacy of a stepped care approach to deliver cognitive-behavioral therapy for insomnia in cancer patients: a noninferiority randomized controlled trial, Sleep, 2021; 2(1): 2-21. DOI: 10.1093/sleep/zsab166
23. Zeichner S.B., Zeichner R.L., Gogineni K. Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia, Mindfulness, and Yoga in Patients With Breast Cancer with Sleep Disturbance: A Literature Review. Breast Cancer.Basic and Clinical Research.2017; 4(1): 41-54.DOI:10.1177/1178223417745564