Рубрика «Статья номера»
Бурно Марк Евгеньевич,
доктор медицинских наук, профессор,
почётный председатель Комитета
Модальностей ОППЛ, г. Москва
Благодарен Виктору Викторовичу Макарову за предложение написать об этом в Газету в тревожное для Украины и России время, когда печально-светло вспоминается наше дружное советское психотерапевтическое прошлое.
На случай, если этот очерк станет читать кто-то в будущем, напомню следующее. Война с Гитлером закончилась в 1945 году. Крым стал частью советской Украины в 1954. В 1991 году закончилась советская власть, распался Советский Союз. Украина стала самостийной страной.
Я не историк нашей науки, а старый клиницист-практик, работающий в психиатрии, психотерапии с 1963 года. В Украине, кстати, есть свой замечательный историк психиатрии, психотерапии — Петр Тодорович Петрюк [19-20]. С 1970 г. я штатный, лечащий пациентов, преподаватель-исследователь психотерапии в Центральном институте усовершенствования врачей (ныне РМАНПО) — до 2017 года. Знаком со многими известными психотерапевтами, в том числе, украинскими, ушедшими и здравствующими. Они все сегодня живут в моей душе. Знаком, хотя и мельком, со слушателями учебных циклов многих лет, со всей прежней нашей советской страны. К примеру, мы, преподаватели, обычно легко подмечали тогда — приехал коллега-слушатель из восточной Украины или из западной. «Восточные» тянулись к российской естественно-научной, клинико-классической психотерапии (одухотворённое научное искусство, как и вся клиническая классическая медицина), а «западные» — к западной психологически-теоретической психотерапии, как и многие петербуржцы (в то время — ленинградцы). Кстати, ленинградскую, мясищевскую, психотерапию считали и тогда на Западе психоанализом со спасительным от большевиков марксистским содержанием [22 ]. Официально в советское время разрешалась, конечно, лишь клиническая классическая психотерапия Дюбуа, Каннабиха, Яроцкого, Консторума. Или другая естественно-научная психотерапия, приближающаяся к ней. Такой являлась, например, Харьковская гипнологическая школа Константина Ивановича Платонова (1878-1969). Естественно-научной психотерапии было позволено, хотя и с серьёзными трудностями, развиваться [5-10,21, 24-26]. Теперь же всё происходит чуть ли не наоборот — и у нас, и в Украине [15-23 ]. И большевиками, и сейчас в психотерапии, в сущности, нарушен естественно-научный, диалектический психотерапевтический клиницизм: нравственная помощь душе человека средствами души психотерапевта, исходя, прежде всего, из природы, клиники пациента. Ведь в жизни кому-то помогает психотерапия, основанная на психологической теории (психотерапия, практически претворяющая психологические концепции), а кому-то, — по своему не менее сложная клиническая классическая психотерапия как одухотворённо-реалистическое, тонко-материалистическое, научное искусство. В России пациентов такого рода, смею думать опытом своей жизни, много больше, нежели на Западе [4,6-8].
В 1958 г. (в моё студенческое, «кружковое» время) в нашей стране, после войны и сравнительно недолгого псевдопавловского психотерапевтического застоя, вышел сборник «Вопросы психотерапии» (под ред. М.С. Лебединского) (Москва) [9]. В «Предисловии» Д.Д. Федотова отмечено, что советские психотерапевты «опирались и опираются» на опыт С.С. Корсакова, В.М. Бехтерева, Ю.В. Каннабиха, А.А. Токарского, В.А. Гиляровского, К.И. Платонова, Б.Н. Бирмана. Этот, ещё робкий, Сборник представил «основные материалы» Всесоюзной конференции по психотерапии (Москва, 1956 г.) (с.3). «Физиологические» остатки «псевдопавловства» ещё присутствуют в Сборнике. К.И. Платонов (Харьков) полагает в своей работе, что «речевая терапия» («живое слово врача»), реально воздействующая «на все отделы высшей нервной деятельности больного, а через неё — и на все функции организма, включающие и его психику, и его соматику», «таким образом, является научно обоснованной системой врачебного воздействия» (сс. 20-21). И это приближает К.И. Платонова к психотерапевтическому клиницизму. Но душа человека (психотерапевта и пациента) всё же больше, чем «слово» и вся «высшая нервная деятельность». Из других украинских психотерапевтов в Сборнике выступили И.М. Аптер (Харьков), М.И. Кашпур (Харьков), И.З. Вельвовский (Харьков). В 1962 году в Москве выходит третье издание монографии К.И. Платонова «Слово как физиологический и лечебный фактор (Вопросы теории и практики психотерапии на основе учения И.П. Павлова)». Два прежних издания — 1925 и 1957 гг.
В третьем сборнике «Вопросы психотерапии» (под ред. Г.В. Морозова и М.С. Лебединского) (Москва, 1972) [10] опубликованы два последних выступления К.И. Платонова. К.И. Платонов в работе «О психотерапии и гипнотерапии» сообщает о том, что психотерапия в Харьковской школе проникла своими «идеями» из психиатрии и неврологии в гинекологию, акушерство, хирургию, терапию, дерматологию, эндокринологию, все другие «отрасли медицинской науки» (с. 6). Добавлю: харьковская (в сущности, общемедицинская) кафедра психотерапии, психопрофилактики и психогигиены открылась в 1962 году. Московская кафедра (преимущественно психотерапия пограничных расстройств) открылась в 1966 г.; Ленинградская (Санкт-Петербургская) кафедра психотерапии (преимущественно психотерапия неврозов) — в 1982 г. [ 6 ]. Гипнотерапия (возвращаясь к выступлению К.И. Платонова) остаётся «основным стволом психотерапии». Именно «учение о гипнозе, опирающееся на рефлекторную теорию И.П. Павлова — И.М. Сеченова, применённое к лечению неврозов, смогло не только поколебать, но и заставить рухнуть Вавилонскую башню, воздвигнутую Фрейдом», «отвергнуть мифы Фрейда» (с. 7). Подробности, доказательства этого — в упомянутой выше монографии: «247 разнообразнейших фактов» (с.7), работы «многочисленных учеников» (с. 8).
Полагаю: кто бы что ни говорил, вдохновенная самобытность советской харьковской психотерапевтической школы того времени, самобытность первой кафедры психотерапии в нашей стране, по-моему, несомненны [5]. Там , где есть научное вдохновение, — есть и своя живая правда. В данном случае — правда физиологизма. Наконец, гипноз практически помогал и помогает больным во все времена, независимо от воззрений о нём, прежде всего, внушением и особенно самим пребыванием в особом (гипнотическом) состоянии. Пребыванием в целительной раскрепощённости душевно-телесных защитных сил организма, которую наводит, включает гипнотизирующий. Душевно-телесная защита (самозащита) — это, в данном случае, уже не просто физиология, а клиницизм, включающий в себя физиологию [4, сс. 49-51,164-168].
Платоновское естественно-научное, в основном «физиологическое», представление о гипнозе, о психотерапии в целом, как и представление Бехтерева, учителя К.И. Платонова (с. 7), всё же не есть, по-моему, истинный психотерапевтический клиницизм. По той причине, что психотерапия — работа, прежде всего, с личностью того, кому помогаем. Психотерапевт-клиницист и в картине гипноза усматривает природные основы личности (характера), на которые опирается в своём гипнотическом воздействии. Шарко, как известно, видел в гипнозе истерическое, Каннабих — порою возможное «укрепление личности» (1934), Эрнст Кречмер — «углубление в глубинную личность» (1963).
В психотерапевтических размышлениях-взглядах Бехтерева и Платонова остаётся зияющая пропасть между «психологией» и порождающей её (с помощью общественных влияний) «физиологией». В психотерапевтическом клиницизме эта пропасть с развитием клинической науки заполняется изучением клиники и здоровых особенностей души, личности (характера) в естественно-научном понимании. И на это ( на клиническую картину, включающую в себя личностную почву) всё более подробно опирается в диагностике и лечении психотерапевт-клиницист.
В Сборнике (1972) опубликованы следующие работы и других украинских авторов. Это И.З. Вельвовский и А.М. Миллер (Харьков), А.Н. Шогам (Харьков), К.И. Мировский (Харьков), М.И. Кашпур (Харьков), В.М.
Блейхер и Л.И. Завилянская (Киев), М.И. Мерлис и Н.П. Мировская (Харьков), В.И Кучерова и М.С. Рахайлова (Харьков), И.М. Перекрёстов (Харьков), Л.И. Большин (Харьков), М.Э. Телешевская и Н.И. Погибко (Харьков), Е.Н. Мейтина (Харьков), Я.П. Фрумкин (Киев) и И.А. Мизрухин (Винница), А.Т. Филатов (Харьков), Н.М. Зеленский (Харьков). В Сборнике уже обнаруживается и живая готовность украинских опытных психиатров-психотерапевтов помогать тяжёлым психиатрическим пациентам в Киеве, Виннице.
В 1974,1979 и в 1985 годах вышли в свет дополняющие друг друга три издания всесоюзного «Руководства по психотерапии» под общей ред. В.Е. Рожнова [24-26]. Был там ответственным секретарём.
Вот главы украинских психотерапевтов.
Илья Захарович Вельвовский (Харьков). «Вопросы организации психотерапевтической помощи». «Психотерапия в акушерстве и обезболивание родов».
Мария Эмильевна Телешевская (Харьков). «Наркопсихотерапия».
Аркадий Тимофеевич Филатов (Харьков). «Психогигиена, психопрофилактика и психотерапия в спорте».
М.Э Телешевская (Харьков) и Иосиф Матвеевич Виш (Тамбов). «Психотерапия в эндокринологии».
Владимир Евгеньевич Рожнов (Москва) и Яков Ибрагимович Бараш (Ялта). «Психотерапия в санаторно-курортной практике».
В Е. Рожнов (Москва), Станислав Исакович Табачников (Донецк), Аркадий Тимофеевич Филатов (Харьков). Система специализированной психогигиенической, психопрофилактической и психотерапевтической помощи работникам в условиях современного промышленного производства.
А.Т. Филатов (Харьков) и Александр Михайлович Морозов (Харьков). Психогигиена, психопрофилактика и психотерапия в спорте.
Константин Иванович Мировский (Харьков). Психотерапия и лечебная физкультура.
Анатолий Алексеевич Мартыненко (Харьков). Психотерапия при сахарном диабете.
В Харькове (это видно и из названий глав в «Руководстве»), по-прежнему, развивалась, углублялась особенно психотерапия санаторных, психосоматических (в широком понимании) пациентов, невротиков, здоровых людей с душевными трудностями [15-17,20]. Славилась и психиатрическая психотерапия на харьковской Сабуровой даче. Там психиатр-психотерапевт Светлана Николаевна Смирнова своей целительной добротой и гипнотическими сеансами существенно помогала тяжёлым душевнобольным [1]. Происходило яркое становление-развитие самобытной украинской харьковской психотерапевтической школы [15-17].
Многие украинские психотерапевты советского времени живут своими более или менее оригинальными методами, приёмами в «первом отечественном (Украина — М.Б.) учебнике по психотерапии» (с. 4) (2002) [15].
Вдумчивую клиническую книгу киевского врача Лоры Израилевны Завилянской (1987) [ 11] о психотерапии неврозоподобных расстройств, сложившуюся в повседневной практике, для врача-практика, сегодня копируют в Москве психиатры-психотерапевты и, в том числе, слушатели московской кафедры. Как и Приложение харьковчанина Константина Ивановича Мировского о «психотонической тренировке» в переведённой с немецкого книги (1965) [13]. Где сейчас скромный одухотворённый Константин Иванович? Жив ли?
Перечитываю с чувством клинико-психотерапевтического созвучия-согласия страницы моего харьковского товарища Анатолия Алексеевича Мартыненко (1938-2008) о психотерапии больных с сахарным диабетом [26 , сс. 636-649], вспоминаю, как переговаривались на Конгрессе в Вене.
Погружаюсь в работы покойного друга, психотерапевта, Евгения Антоновича Поклитара (1924-2009), создавшего Одесскую школу Терапии творческим самовыражением и свой особый метод — «Характерологическая терапия творческим самоутверждением». Побеги названной школы появились в Одессе уже в 80-годы прошлого века. Они крепли, множились, празднично лечили разнообразных пациентов, взрослых и детей [4, сс. 397-400; 12; 27 ]. В одной из последних работ (2008) Евгений Антонович, может быть, предчувствуя недоброе в будущих отношениях между нашими странами, был так тревожно-напряжённо и, в то же время, светло, убеждён в следующем. В том, что нам необходимо в нашей общественно-психотерапевтической работе «требовать от каждого человека того, чтобы он вносил в свою жизнь, сколько он может, Красоты и Добра» [4, с. 398]. Так психотерапия входила в общественную жизнь.
Мечтают сегодняшние клиницисты и о книге киевского психиатра-психотерапевта Александра Владимировича Крыжановского «Циклотимические депрессии» [14]. Мы были душевно близки с Александром Владимировичем. Виделись редко, только на конференциях, но размышляюще переписывались с 1978 года. Мне было тогда 39 лет. Он был, кажется, старше меня, работал, как говорили, главным психиатром Киева, «консультантом в Киевском городском специализированном психоневрологическом медицинском объединении» (как отмечено в его книге). Печальный, ранимый, глубокий, застенчивый, светлый человек, более всего любивший депрессивных пациентов, посвятил им эту свою книгу с автографом из Карамзина: «О, Меланхолия, ты мне милее всех…». Ушёл из жизни в 1994 году, страдая тяжёлыми онкологическими болями. Книгу, по-моему, будут читать долгие годы, потому что она человечно-самобытная. Это углублённый тонкий клиницизм. Дочери Александра Владимировича Людмиле Александровне Крыжановской, соавтору ряда их статей, удалось издать книгу, многолетний опыт отца, уже после его смерти. Публикация Ассоциацией психиатров Украины в 1995 г. «стала возможной благодаря гранту, выделенному Образовательным фондом Петра Яцика (Канада)» (отмечено на обложке). Бесплатное распространение в странах с русским языком. Для психиатров, психотерапевтов (как учебное пособие), для всех специалистов, стремящихся к изучению аффективных расстройств.
Людмила Александровна прислала мне книгу, но мои письма к ней и вдове покойного Зинаиде Антоновне с просьбой написать хотя бы несколько слов о биографии отца остались без ответа. Должно быть, душевно было тяжело написать или почта уже плохо работала. Или что-то ещё помешало. Даже не знаю, в каком году Александр Владимирович родился. Но его письма ко мне — драгоценность.
Уже публиковал рецензию на книгу А.В. Крыжановского [3], как и рецензию на другую его книгу «Постижение человека(Афоризмы и размышления)» (1992), вышедшую в Киеве под псевдонимом Владимир Надеждин [2]. Здесь приведу практически важные психотерапевтические места из «Циклотимических депрессий», поскольку книгу довольно трудно достать.
«Впервые заболевшему циклотимической депрессией при первой же встрече с врачом-психиатром обычно не терпится получить ответы на три наиболее волнующих его вопроса: 1) «Не сойду ли я с ума?», 2) «Излечимо ли это заболевание?», 3) «Не попаду ли я в психиатрическую лечебницу?»». Ответ на первый вопрос. «Ваша болезнь — болезнь чувств, а не рассудка. «Безумие, как Вы его понимаете, Вам не угрожает». Ответ на второй вопрос. «… заболевание безусловно излечимо, более того — оно может пройти даже без лечения (как пришло — так и уйдёт), но лечиться следует обязательно, чтобы уже сегодня облегчить страдания, сократить срок болезни и предупредить её рецидив. «Обратившись к врачу, Вы уже сделали первый шаг к излечению. Теперь от Вас требуется только согласие на лечение и терпение, а время будет работать на Вас»». Ответ на третий вопрос. «Врач задаёт больному вопрос: «Как Вы предпочитаете лечиться — амбулаторно или в стационаре?» Уже сама постановка психологически готовит пациента к возможности госпитализации, но вместе с тем демонстрирует свободу выбора и таким образом убеждает его, что заболевание не так уж серьёзно, если врач доверяет ему и не прибегает к принуждению.Чаще всего больной не даёт сразу согласия на стационарное лечение. Если нет неотложных показаний для госпитализации, то настаивать на ней в подобных случаях не следует, отложив разговор до одного из следующих посещений» (сс.169-170). Возможно амбулаторно «иногда успешно провести пациента через все страдания и подводные камни депрессивной фазы к освобождению от болезненных расстройств, даже не назначая антидепрессантов». Но это только тогда, когда нет «суицидальных тенденций», когда «благополучный в этом отношении анамнез, прочный психотерапевтический контакт, неукоснительный врачебный контроль, благоприятная микросоциальная среда (семья, быт, работа)» (с.190). Ещё два места. «…при улучшении психического состояния проводится «предупредительная» («опережающая») психотерапия, целью которой, в частности, является предупреждение разочарования в лечении на высоте очередной волны ухудшения (больному разъясняется волнообразный характер процесса выздоровления)» (с. 173). «Следует посоветовать родственникам в беседе с больным придерживаться тактики сострадательного выслушивания его монологов, а не назойливых поучений и тем более — упрёков, запугиваний и угроз. Нужно убеждать их в том, что чёрствость и ожесточение губительны для страдающего депрессией. Именно такая практика, а не попытки организации развлечений, «увеселений», поездок в дом отдыха и т.п. должна стать доступным для окружающих вкладом в лечение больного. Побеждает «любовь, верность, милосердие» (Сервантес)» (с. 186).
Как всё это важно, кроме всего прочего, знать психотерапевтам без серьёзной психиатрической подготовки, дабы почаще советоваться по поводу больных с расстройствами настроения с психиатрами. И лучше не брать на себя депрессивных пациентов.
В последнем (в сущности, прощальном) письме ко мне (Киев, 21 марта 1994 г.) Александр Владимирович писал следующее. «Наш разум — часть мирового сознания, пытающаяся постичь целое. Беда человечества в том, что оно не знает своего истинного назначения. Разум более приспособлен к познанию окружающего мира, чем самого человека. Иначе не могло бы случиться так, что в течение тысячелетий прогресса мы оказались неспособными к целесообразному устройству общества, сохранив в нём войны и другие виды насилия, культивируя самые чудовищные пороки. Над трагедией существования человечества, как определили ещё библейские мудрецы, постоянно висит Дамоклов меч Апокалипсиса. Нам с Вами, таким ранимым, суждено жить в этом жестоком и прекрасном мире. Души наши устроены так, что мы, как улитки, находили покой и защиту в самоуглублении или пытаемся раствориться в природе, приникнув к её гармонии и красоте, отвергающим суету.… быть может, Бог есть персонификация недоступной нам высокой цивилизации на просторах Вселенной, цивилизации, для которой Земля — всего лишь опытное поле».
Об А.В. Крыжановском ничего нет ни в Википедии, ни в «Психотерапевтической энциклопедии», ни в учебниках по психотерапии на русском языке [15,22-23 ].
Вспоминаю и других украинских советских психотерапевтов. Мы жили одной душевной, государственной психотерапевтической семьёй [5, сс. 430-432]. Ощущалась, благодаря особенно харьковчанам, одесситам, высокая общественная ценность нашей общеврачебной психотерапии. Трудно не вспоминать взволнованный поэтически-экономический доклад в Москве Ильи Захаровича Вельвовского (1899-1981) в середине 70-х годов. С сотрудниками своей кафедры Вельвовский изучил работу самой крупной поликлиники Харькова. Выяснилось, что только в психотерапевтической помощи нуждалась четверть пациентов поликлиники. А ещё четверть нуждалась в соматической помощи с квалифицированной психотерапевтической «добавкой».
В начале 70-х годов был создан в Украине учебный фильм, в котором психотерапевты Украины и России вместе: «Кафедры психотерапии Украинского гидува (Харьков) и ЦИУ врачей в Москве (консультант — И.З. Вельвовский)».
Не мог написать этот очерк не по-своему и, значит, что-то тут получилось не так. За это прошу прощение.
Литература