А.И. Мелёхин Специфика проблем со сном во время пандемии COVID-19

Рубрика «Статья номера»

СПЕЦИФИКА ПРОБЛЕМ СО СНОМ ВО ВРЕМЯ ПАНДЕМИИ COVID-19 И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ИХ МИНИМИЗАЦИИ

Мелёхин Алексей Игоревич

Кандидат психологических наук, доцент, клинический психолог высшей квалификационной категории, сомнолог, когнитивно-поведенческий терапевт, Москва, Россия, , Гуманитарный институт имени П.А.Столыпина

Аннотация: в статье описана специфика форм нарушения сна в период пандемии COVID-19, которая включает в себя спектр изменений во сне от бессонницы, синдрома беспокойных ног до расстройства поведения во время фазы быстрого сна. Показано различное влияние коронавируса (вирусной нагрузки), ковид-ассоциированного стресса на нарушения сна пациентов и их психическое здоровье. Описаны диагностические специфические клинико-психологические проявления ковид-ассоциированных нарушений сна. Впервые представлены модели связи между ковид-ассоциированной тревогой, восприятием ситуаций как стресса, бессонницей, суицидальным мышлением, тревожным спектром расстройств и депрессией. Показано, что прогнозируемая бессонница во время пандемии COVID-19 складывается из наличия у пациента интолерантности к неопределенности, ковид-ассоциированной тревоги, чувства одиночества, наличие ранее и на данный момент симптомов депрессии, тревоги. Впервые в России нами описана общая тактика психологического обследования пациента инфицированного или перенесшего COVID-19 при наличии изменений в психическом состоянии и сне Представлены протоколы краткосрочной дистанционной когнитивно-поведенческой терапии тревоги и инсомнии, связанной с пандемией СOVID-19.

Ключевые слова: Инсомния, нарушения сна, COVID-сомния, коронавирус, COVID-19, хроническая инсомния, синдром беспокойных ног, когнитивно-поведенческая терапия, бессонница

Пандемия COVID-19 как проблема общественного здравоохранения во всем мире является травматическим событием, которое повлияло как на сон, так и на психическое здоровье широкой общественности и медицинских работников. Более того, было обнаружено, что несколько стратегий, реализованных для сокращения распространения COVID-19 (например, карантин и чрезмерное информационное давление), оказывают некоторое негативное влияние на удовлетворенность качеством сна.

Распространенность нарушений сна в период «второй» и «третьей» волны широко варьировалось от 3 до 88% [2]. Причем наиболее пострадавшей группой были пациенты с COVID-19 (74,8%), за которыми следовали медицинские работники (36,0%) и население в целом (32,3%). Пациенты с COVID-19 испытывали трудности со сном, депрессию и беспокойство через шесть месяцев после острой инфекции.

Показано, что комбинированный подход, включающая в себя соматотропную терапию, психофармакотерапия (по необходимости) и когнитивно-поведенческую терапию инсомнии (cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I, далее КПТ-И) как очную, так и дистанционную (digital cognitive behavioral therapy) восстанавливала нормальный режим сна, улучшала общее состояние у пациентов с ПЦР-инфекцией COVID-19 [5]. Несмотря на имеющуюся распространённость нарушений сна, в России применяется ограниченное количество психотерапевтических протоколов для решения этой проблемы. Ранняя психологическая диагностика нарушения сна и адекватное лечение имеют решающее значение для предотвращения дальнейшего ухудшения состояния пациентов, снижает риски повторного заражения. Научно обоснованные фармакологические и психотерапевтические тактики имеют первостепенное значение для лечения нарушений сна в период пандемии COVID-19. В связи с этим целью данной статьи является познакомить специалистов в области психического здоровья (клинических психологов, врачей-психиатров, неврологов, сомнологов) со спецификой ковид-ассоцированных нарушений сна, психологическими факторами риска, спецификой психологического обследования и мишенями когнитивно-поведенческой терапии.

Связь коронавируса и нарушений сна

По сей день в сомнологии открытым является вопрос о связи между заболеваемостью коронавирусом (вирусная нагрузка), острым респираторным дистресс-синдромом и нарушениями сна (рис.1), поскольку отношения эти в клинической практике не всегда вписываются в логику причинно-следственных связей, а говорит о механизме последействия, когда следствие выбирает причины [3].

Рис. 1. Факторы, связанные с повышенной тяжестью бессонницы во время вспышки Covid-19. Примечание. На нами рисунке выделены соответствующие подгруппы населения (серым цветом), у которых может наблюдаться повышенная выраженность симптомов бессонницы во время пребывания дома, и соответствующие процессы, которые могут быть связаны с тяжестью расстройства бессонницы (белым цветом)

Мы знаем, что сон — это фундаментальный феномен центральной нервной системы (ЦНС), который регулируется сложными взаимодействиями между нейромедиаторами, иммунологически активными пептидами и гормонами [4]. Сон играет важную роль в регуляции клеточных процессов, а также гуморального иммунитета и недосыпание (фрагментарный сон) может снизить негативный иммунный ответ и повысить риски развития психических расстройств.

У пациентов с ПЦР-подтверждённой инфекцией COVID-19 (рис.1) как форма стрессовой регрессии увеличивается соматизация (тахикардия, тошнота и др.), уменьшается продолжительность сна во время инкубации, и увеличивается во время симптоматической фазы, что получило название ковид-ассоциированные нарушения сна (COVID-19-associated sleep disorders [5]).

При получении эффективного лечения наблюдается быстрое возвращение к исходной продолжительности сна [6]. Разные инфекции имеют разный эффект на психическое состояние и на сон человека — это нарушения сна, вызванные вирусной нагрузкой (sleep disorders with potential viral association). Например, некоторые из них усиливают, а другие уменьшают сон за счет различных воздействий на иммунную систему, гипоталамо-гипофизарно-гадпочечниковую ось [7].

Основными нарушениями сна у людей, заболевших коронавирусом, является бессонница (пресомнические нарушения сопровождающиеся эмоциональной и когнитивной мобилизацией) и «вторичный» синдром беспокойных ног. Это может быть непосредственно связано с инфекцией, гипоксией, психическим состоянием [5]. Изменения во сне во время коронавируса является компонентом реакции острой фазы, способствующей выздоровлению во время болезни, через механизмы включающие цитокины и интерлейкины. Вирус может достигать ЦНС через носовые, а также гематогенные маршруты. Последующая секреция этих иммунологических медиаторов, сопровождается возбудительными реакциями со стороны нервной и эндокринной систем [7].

«Цитокиновый шторм», являющийся иммунной реакцией при COVID-19, приводит к воспалению и повреждению ЦНС. Вирус SARS-CoV-2 преимущественно поражает префронтальную кору, базальные ганглии, гипоталамус, т.е. те области, которые участвуют в регуляции сна, обеспечении когнитивных процессов [4].

Плохое качество сна, более длительная латентность сна (трудности засыпания), беспокойный, не глубокий сон с обильными сновидениями и кошмарами, являются центральными симптомами бессонницы, которые наблюдаются во время острой респираторной инфекции, в период реабилитации связаны с иммунными процессами, которое способствуют патологическим формам нарушения сна. Возможно, что высокая распространённость нарушений сна, замеченная во время пандемии, можно отнести к бессимптомному инфицированию вирусом [5].

В реабилитационный период после перенесенного пациентом коронавируса также наблюдаются симптомы бессонницы, которые могут быть вызваны тревогой ожидания рецидива.

Однако, клинический опыт показал, что несмотря на снижение у пациентов системного воспаления, гипоксемии сон оставался нарушенным даже после выздоровления от коронавируса, это говорит о наличии пост-ковидного стрессового расстройства (post-covidstressdisorder) Отметим, что нет связи между заболеваемостью, смертностью от коронавируса и бессонницей, плохим качеством сна [6;3;8;9].

Показано, что качество сна, опосредованно ассоциациями между стрессорами, связанными с COVID-19, и психическим здоровьем, свидетельствует о центральной роли, которую сон играет в повышении устойчивости перед лицом стресса или невзгод и в регулировании иммунного ответа (рис.2).

Рис. 2. Модель опосредующего влияния качества сна на связь между стрессорами, связанными с COVID-19, и изменениями в психическом здоровье Мари Джо Соир и соавт. (Mary Jo Coiro, 2021)

Следует учитывать, что сама ситуация пандемии COVID-19 как таковая вызвала значительный стресс (рис. 2), «косвенную травматизацию», коронафобию и беспокойство по поводу здоровья, социальной изолированности, изменения в занятости, финансах, а также проблемы совмещения работы и семейных обязанностей, адаптации к новому ритму жизни. Такое крупное стрессовое жизненное событие при определенных психологических особенностях человека (например, высоком нейротизме) может привести к нарушению сна и циркадных ритмах, что помешает гибко адаптироваться к кризису и увеличит неуверенность в будущем [5]. В то время как сон подавляет активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ось реакции на стресс), которая опосредует несколько аспектов реакций на большинство стрессов, некоторые стрессоры, психологические факторы подавляют сон и увеличивают время бодрствования за счет создания когнитивного (поток мыслей «а вдруг…», «если…то») и поведенческого (перестраховочное поведение, суетливость, поисковое поведения для улучшения сна) гипервозбуждения [8].

Специфика ковид-ассоциированных нарушений сна

Реактивность сна предполагает, что люди по-разному реагируют на стрессовые, неопределенные ситуации вызова, а также на протекание заболевания. Например, по сей день идет спор почему люди пожилого возраста (65+) более восприимчивы заразиться инфекцией SARS-CoV-2 (рис.1). Ряд авторов считают, что ухудшение сна среди людей пожилого возраста, связано с изменениями в циркадной сети, сокращением амплитуды ритма мелатонина, который обладает воспалительным, антиоксидантным и иммунорегуляторными свойствами, что может повышать восприимчивость к инфекциям [10]. Во время пандемии коронавируса наблюдался высокий уровень распространенности тревожного спектра расстройств, раздражительности, соматоформных расстройств, депрессий и нарушений сна (бессонницы). Нарушения сна во время пандемии COVID-19 принято называть феноменом СOVID-cомния (COVID-somnia [8]) как эвфемизм для облегчения понимания, который включает в себя целый спектр изменений во сне (рис.3).

Рис.3. Специфика феномена COVID-СОМНИИ

Проявления феномена COVID-cомнии (по Мелёхин, 2021):

• распространенность бессонницы значительно возросла (с 26,2% до 33,7);
• значительно более высокой распространенность как бессонницы как стрессовой реакции (утраты, потери), так и симптомов хронической инсомнии во время пандемии;
• у 12-17% людей развился первый эпизод бессонницы (за всю жизнь) и ухудшились симптомы бессонницы присутствующей ранее;
• продолжительность пребывания в постели (485,5 ± 72,6 против 531,5 ± 94,2 минуты);
• задержка сна (25,6 ± 66,3 минуты);
• общее время сна (432,8±65,6 против 466,9±95,6 минуты) значительно увеличилось;
• эффективность сна (88,5% против 86,8%) значительно уменьшилось;
• время пробуждения (71,7 ± 89,5 минуты) от 1 до 3 за ночь с или без ночными паническими атаками;
• когнитивное гипервозбуждение перед сном и в кровати за счет информационной токсичности. Тревожные руминации: страх кровати, ночи, задохнуться, «а вдруг будут последствия…”, «я не смогу заснуть». Проговаривание проблем. Невозможность эмоционально завершить день. Недовольство собой;
• увеличился дневной сон. Чрезмерная дневная сонливость;
• искаженные пищевые привычки перед сном;
• чрезмерное использование электронных устройств перед сном как переходного объекта;
• чрезмерные самоуспокоительные процедуры (изнурение себя физической активностью, видеоиграми перед сном);
• феномен отказа от подсказок времени, т.е. переход на более позднее время отхода ко сну и бодрствованию;
• феномен материнской инсомнии (maternal insomnia). 80% матерейдетей от 3-6 мес. до 6 лет сообщают о выраженной тревоге по поводу коронавируса30-40% матерей со средней и выраженной степенью выраженности бессонницы сообщали о плохом качества сна (поверхностный, трудности засыпания, пробуждения, тревожные сны) у своих детей [11];
• феномен «лечения в аптеке» или «доктор шопинга». Злоупотребление снотворными препаратами с низким ответом их эффективности. Например, прием перед сном до 3-5 таблеток препарата.

Наблюдается всплеск жалоб людей на яркие, странные сновидения, многие из которых связаны с коронавирусом и социальными проблемами из-за ограничений. Обильные «ненормальные сны», деструктивные кошмары (первичные, повторяющиеся). Тематика: «спасание от кого-то» (например, пожирающего муравья), «рушится дома», «застревание в лифте», «взрывы», «преследует кто-то и убивает». Чаще всего угрозы в сновидениях принимали форму метафорических образов. Отметим, что чрезмерно представлены изображения насекомых, пауков и других мелких существ. В связи с этим в сомнологии появились понятия «coronavirusdreams», «lockdowndreams» и «COVIDnightmares» [12]. Подобные онейрические проявления (oneiric floodgates [12]) вызваны следующими факторами:

• нарушенный режим сна, влияющий на увеличение длительности быстрого сна, более продолжительный сон (более 9,5 часов);
• тревога о здоровье, заражении. Социальная дистанция — подрывают способность регулировать эмоции
• информационное загрязнение. Синдром информационного истощения.

Были выделены целые кластеры симптомов, которые названы как связанные с пандемией стрессовые расстройства (pandemic-related stress disorder): тревожный спектр расстройств, депрессии, нарушения сна, расстройства пищевого поведения (эмоциональный голод), злоупотребление алкоголем [2]. Распространённость данного расстройства 25-40% в период COVID-19. У женщин наблюдался более высокий уровень тревожности, связанной с пандемией, что также согласуется с более высокой распространенностью тревожных расстройств (и соответствующих факторов уязвимости) у женщин. Люди среднего возраста (30-59 лет) сообщали о более сильной тревоге, связанной с пандемией COVID-19, возможно, потому что эта возрастная группа сталкивается с большими семейными и рабочими проблемами (например, финансовый стресс) [13]. Другой проблемой является тревога возращения пандемии и вирусной угрозы, которая существенно влияет на бессонницу. Показано, что тревога, связанная с коронавирусом значительно связана с повышенными суицидальными идеями, и симптомами бессонницы [14]. Тяжесть бессонницы независимо связана с повышенной суицидальностью у людей в период пандемии COVID-19. Наличие суицидальных мыслей с разработкой идей страдания («сколько можно это терпеть…») сильно предсказывает серьезность бессонницы, чем опасения, связанные с коронавирусом. На рисунке 4 показана модель, которая предполагает, что наличие ковид-ассоциированной тревоги, суицидального мышления влияет на сон.

Рис. 4. Модель связи коронавирус-ассоциированной тревоги, бессонницы и суицидальными идеациями Д. Виллиама и соавт. [15]

Связанные с пандемией коронавируса тревога связан с повышенными суицидальными идеями, и эта ассоциация объясняется участием нарушений сна. Наличие изоляции, восприятие ситуации как стрессовой, специфические фобии, экономическая неопределенность могут привести к проблемам со сном и психическим здоровьем, что потенциально усиливает риски появления суицидальных идеаций [15].

Специфика нарушений сна в России в период «первой» волны COVID-19

Нами было проведено исследование, в котором приняли участие 920 участников социальной сети instagram, 75,3% женщин и 24,8% мужчин, в возрастном диапазоне 18-37 лет просили заполнить диагностические шкалы (через онлайн) после 10 дней национальной изоляции в Москве и Санкт-Петербурге. Применялись следующие методики: краткий опросник оценки состояния здоровья (Patient Health Questionnaire-2, PHQ-2), шкала интолерантности к неопределенности Баднера (Budner's Scale of Tolerance — Intolerance of Ambiguity), оценки одиночества (Revised UCLA Loneliness Scale, R-UCLA-LS), оценки симптомов инсомнии (Insomnia Severity Index, ISI) и шкала оценки коронавирусной тревоги (CoronavirusAnxietyScale, CAS; Lee, 2020, табл. 1), которая позволяет оценить вегетативные кризы, нарушения сна, потерю аппетита, абдоминальные расстройства (желудочно-кишечную специфическую тревогу). Дополнительно в форме анкеты участникам исследования задавались вопросы, касающиеся негативного отношения к коронавирусу, а также вопросы выясняющие, заразили ли они или кто-то из близких.

Было показано, что у 55% участников наблюдались выраженные нарушения сна в форме пресомнических нарушений. Симптомы бессонницы были значительно выше у женщин (14,8, SD=4,28), чем у мужчин (10,18, SD=3,11), t(2319)=-729, p2=0,383.

Прогнозируемая бессонница (3,12, рис. 5) во время пандемии COVID-19 складывается из + 0,728 (толерантность к неопределенности). +0,619 (ковид-ассоциированная тревога) + 0,471 (чувства одиночества) + 1,338 (симптомы изменений в психическом здоровье).

Рис. 5. Факторы, прогнозирующие выраженность COVID-инсомнии

Показано, что женщины более склонны к изменению во сне во время пандемии, и этот вывод совмести с доказательствами того, что они более склонны к расстройствам, связанным со стрессом, таким как ПТСР и тревожный спектр расстройств [15; 16]. Тревожные руминации («а вдруг»), вызывающие когнитивное возбуждение, неприятные физические реакции также влияют на пресомнические нарушения. Это соответствует данным М. Лариолы и соавт. [17] и также может объяснить высокие баллы по шкале оценки инсомнии у тех, кто отвечал «я не знаю», на вопрос они или кто-то из близких заразились вирусом, поскольку этот ответ предполагает неопределенность. Показано, что беспокойство по поводу заражения коронавирусом также связанно с бессонницей. Наличие тревоги ожидания вызывает когнитивное возбуждение и поэтому влияет на способность спать. Субъективное чувство одиночества также связано с симптомами бессонницы. Есть данные двунаправленной связи между одиночеством и бессонницей [17]. Одиночество может вызывать усиление чувства уязвимости, отсюда когнитивное и поведенческое гипервозбуждение, тревожный, поверхностный сон. Наоборот, сниженная удовлетворенность качеством сна, усиливает разочарование, связанное с чувством изоляции и может мешать контакту с другими людьми, например из-на нарушенного графика сна-бодрствования [18].

Наше исследование показало связь между симптомами депрессии и сном. Это хорошо описанный в ряде исследований феномен, поскольку бессонница считается важным прецедентом депрессии, а также предиктором рецидива депрессивного эпизода. Моноамины, воспалительные маркеры, генетические факторы, нарушение регуляции циркадных ритмов может быть вовлечено в патофизиологию сна [1].

В ряде исследований показано, что уровень образования также был связан с нарушениями сна, но был неясен конкретный образовательный статус. Было обнаружено, что как высшее образование, так и образование на уровне средней школы влияют на качество сна. Это может быть связано с тем, что образованные люди или студенты могут иметь академические и профессиональные факторы стресса, которые могли повлиять на их психическое здоровье и условия сна [12; 13]. Кроме того, было обнаружено, что социальная поддержка играет решающую роль в состоянии сна и связанных с ним расстройствах. Отсутствие социальной поддержки, поддержки со стороны семьи, одиночество и изоляция были связаны с более высоким риском нарушений сна.

Медицинские работники, особенно те, которые обслуживают передовую, подвергаются высокому риску бессонницы и кошмаров во время пандемии COVID-19. Повышенная нагрузка, посменная работа, страх заразиться вирусом были значительными факторами риска среди медработников. Это могло привести к более высокому психосоциальному стрессу и эмоциональному выгоранию, что может быть связано с нарушениями сна [19].

Нарушения сна при COVID-19 могут быть вызваны [9,20]:

• Не проделанной работой по утрате;
• Наличием оператуарного мышления. Страхом заразиться вирусом (коронафобия);
• Беспокойством по поводу болезни. Искажённое восприятие болезни и здоровья. Изменения в процессах ментализации;
• Неуверенностью в лечении и профилактических мерах и негативное отношение к мерам контроля (поиск гарантий);
• Самостигматизацией. Ковид-ассоциированной виктимизацией;
• Синдромом сенсорной истощения;
• Экономическим (финансовым) стрессом (ощущение себя уязвленным);
• Ограничением социальной дистанции, отсутствием возможности для физической активности, пребывание дома без работы;
• Склонностью воспринимать ситуации как стрессовые (катастрофизирующий стиль мышления),
• Реактивностью сна;
• Дисфункциональными убеждениями о сне как индивидуальными, так и семейными.

В нынешних условиях мы рекомендуем специалистам в области психического здоровья регулярно проверять наличие изменений в психическом здоровье у пациентов заболевших, перенёсших коронавирус, а также тех, кто обращается со страхом заразиться, кто вакцинировался или находится в процессе реабилитации.

Алгоритм скрининг-оценки психологического состояния пациента в период пандемии COVID-19

На рисунке 6 нами представлен алгоритм скрининг-оценки психического состояния пациента в период пандемии COVID-19.

Рис. 6. Алгоритм скрининг-оценки психологического состояния пациента в период пандемии COVID-19

При обследовании важно учитывать наличие у пациента ранее перенесенных изменений в психическом здоровье (тревожный спектр расстройств, депрессии), т.к. фон факторов уязвимости, в том числе плохое общее состояние здоровья вносит существенный вклад в риски развития нарушений сна, тревоги и депрессии. Ранее существовавшая тревога за здоровье у пациента может быть предрасполагающим фактором риска повышенной тревожности во время пандемий и инсомнии [21] в связи с этим при обследовании психического состояния пациента рекомендуется применятьShortHealthAnxietyInventory(SHAI). Также при следует уделять внимание киберипохондрическим проявлениям пациента, и обследовать их с помощью CyberchondriaSeverityScale (CSS-15). Когда тревога за здоровье и высокая киберипохондрия сочетаются, вирусная тревога является выраженной, что существенно влияет на качество жизни пациента. Показано, что чем сильнее киберипохондрия, тем выше тревога за здоровье, и симптомы бессонницы. В таблице 1 представлена специфика проведения психологического обследования феномена COVID-сомнии.

Таблица 1.

Общая тактика психологического обследования пациента инфицированного или перенесшего COVID-19 при наличии изменений в психическом состоянии и сна

Применение когнитивно-поведенческой терапии в период пандемии COVID-19

Протоколы когнитивно-поведенческой терапии инсомнии (КПТ-И) как очные, так и дистанционные являются эффективным методом лечения бессонницы, способным вызывать клинически значимый эффект без побочных проявлений, в отличии от психофармакотерапии [22]. Применение данных психотерапевтических протоколов оказывает влияние на эффективность, качество сна, латентность начала сна, а также снижает тяжесть инсомнии, пробуждения после наступления сна и количество пробуждений [23]. Более того, полная экономическая оценка КПТ-И у взрослого населения показала, что она была более безопасной по сравнению с фармакотерапией или отсутствием лечения.

В основе психотерапевтической тактики лечения COVID-инсомнии когнитивно-поведенческая модель тревоги за здоровье и ипохондрии [4], которая предполагает, что телесные ощущения или доброкачественные симптомы (учащенное сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, прилив жара к лицу и др.) интерпретируются человеком как ухудшение и признаки серьезного заболевания (например, коронавируса), которое может привести к тревоге за здоровье и впоследствии к увеличению дискомфортных телесных ощущений, снижению недоверия к собственному телу, его нормальным проявлениям. Телесные ощущения, их восприятие и интерпретация могут существенно зависеть от инициирующих событий (например, сообщений СМИ, физиологического возбуждения, т. е. пребывания в состоянии гипербдительности с постоянным сканированием телесных сенсаций). Порочный круг телесных ощущений, когнитивных процессов оценки ситуации и тревоги может с большей вероятностью возникать в случае определенных предрасполагающих факторов (например, личностной, социальной тревожности) и может поддерживаться перестраховочным или проблемно-ориентированным поведением (например, поведением, направленным на обеспечение безопасности, таким как интернет-исследования в социальных сетях или онлайн консультации у врачей, сдача анализов). Что касается процессов интерпретации ситуации, телесных проявлений и атрибуции, то во время вспышки коронавируса более вероятно, что телесные ощущения или симптомы интерпретируются в соответствии с этим контекстом (например, «я дышу как-то не так, возможно, я заражен коронавирусом», «у меня диарея, это первый признак что у меня коронавирус»). В связи с этим основной тактикой когнитивно-поведенческой терапии является разрыв данного поручного круга. Однако следует учитывать, что вирусную тревогу поддерживают следующие дезадаптивные стили обработки информации как со сторону внешних, так и внутренних ощущений: черно-белое мышление, негативный фильтр и катастрофизация. Чрезмерный негативный информационный поиск во время пандемии COVID-19 был связан с повышением тревожности [28]. Наличие искаженного понимания пандемии, коронавируса, его симптомов и тактики лечения усиливал как киберипохондрическое поведение, так и риски развития генерализованного тревожного расстройства.

Показано, что оптимальная информированность пациента о коронавирусе и пандемии, с минимизацией мифов оказывает буферное и благотворное влияние на эмоциональное состояние, и минимизирует склонность к чрезмерного обременительному болезнь-ориентированному поведению [29;30]. Вирусная тревога может быть низкой, когда пациент хорошо информирован об обстановке, у него сформирована внутренняя картина здоровья и болезни, он использует адаптивные стратегии регуляции эмоции (принятие, положительная перефокусировка, положительная переоценка, переориентация на гибкое планирование), выявить которые можно с помощью ShortCognitiveEmotionRegulationQuestionnaire (см. табл.1) [31].

В повседневной клинической практике в России мы применяем следующие протоколы КПТ [22;23;30-32]:

• Терапия когнитивной рефокусировки при инсомнии (cognitiverefocusingtreatment) целью которой является снижение эмоционального и физиологического возбуждения с помощью создание привлекательных, создающих безопасность, привлекательность образов, тем которые воспроизводятся пациентом перед сном [19].
• Протокол краткосрочной дистанционной когнитивно-поведенческой терапии тревоги, связанной с пандемией СOVID-19 (Brief Online-delivered Cognitive-behavioral Intervention for Dysfunctional Worry Related to the Covid-19 Pandemic) [24]. Целью данного протокола является воздействие на глубинное убеждение пациента «я не доверяю себе, собственному телу», проявления вирусной тревоги пациента за счет минимизации дисфункциональных «самоуспокаивающих» стратегий регуляции эмоции (руминации, катастрофизация, тревога за здоровье, перестраховочное и избегающее поведения) и замена их более гибкими (принятие и ответственность, чувство оптимальной информированности (когнитивный фильтр), положительная временная перспектива будущего и ценностей в настоящем [24].

Выводы

• По сей день открытым является вопрос о связи между коронавирусом (вирусной нагрузкой) и нарушениями сна. Если человек заболевает, восстанавливается после COVID-19 то могут наблюдаться ковид-ассоциированные нарушения сна (хроническая бессонница, «вторичный» синдром беспокойных ног). Перенесенный коронавирус может вызывать тревожный спектр расстройств, тревогу ожидания повторного заражения, что приводит к хронической бессоннице. Также сама пандемия COVID-19 при определенных психологических особенностях человека (например, высоком нейротизме, склонности к катастрофизирующему стилю мышления) также может привести к нарушению сна и циркадных ритмах, что помешает гибко адаптироваться человеку к кризису и увеличит неуверенность в будущем.
• Выделенный и описанный нами феномен COVID-сомнии включает в себя целый спектр изменений во сне: специфические кошмары, бессонница (пре-, интрасомнические нарушения), синдром беспокойных ног, апноэ во сне, ночной террор, ночные панические атаки, материнская инсомния и расстройства поведения во время фазы быстрого сна.
• К факторами влияющим на нарушения сна в период пандемии COVID-19 относят: изменения в толерантности к неопределенности, ковид-ассоциированная тревога, восприятие ситуаций как стрессовых, субъективное чувство одиночества, симптомы тревоги, депрессии. Показано, что женщины и люди пожилого возраста (55+) более склонны к изменению во сне во время пандемии.
• Психологическое обследование нарушений сна, которое проводит специально обученный клинический психолог включает в себя оценку симптомов инсомнии (ISI) и дневной сонливости (ESS), дисфункциональные убеждения о сне (DBAS-16). Следует уделять внимание оценке общей тревоги о здоровье, ковид-ассоциированной тревоги, симптомов депрессии с учетом риском суицидальности, киберипохондрическим проявлениям, толерантности к неопределенности и изменения в эмоциональной регуляции. Дополнительно обследуется специфика восприятия ситуаций пациентов ситуаций как стрессовых, наличие проблемно-ориентированного личностного типа и ковид-ассоциированной виктимности.
• При ковид-ассоциированных нарушениях сна (хроническая инсомния, синдром беспокойных ног), коронафобии сопровождающейся эпизодами бессонницы рекомендуется применять протокол краткосрочной дистанционной когнитивно-поведенческой терапии тревоги, связанной с пандемией СOVID-19 Е.М. Андерсона. Уделять внимание киберипохондрическим проявлениям пациента с минимизацией чрезмерного негативного информационного поиска, тревоги о здоровье с избегающими и перестраховочными формами поведения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Tasnim S., Rahman M. Epidemiology of sleep disorders during COVID-19 pandemic: A systematic scoping review // OSFHome. 2020. Vol. 3 № 1. Р.19-33.
2. Morin C. M., Carrier J. The acute effects of the COVID-19 pandemic on insomnia and psychological symptoms. // Sleep medicine, 2020. Vol. 20. №. 3. Р.1389-1399
3. Gupta R., Seithikurippu R. COVID‑Somnia: How the Pandemic Affects Sleep/Wake Regulation and How to Deal with it? // Sleep and Vigilance 2020. Vol. 4. Р. 51—53
4. Besedovsky L., Lange T., Haack M. The sleep-immune crosstalk in health and disease. // Physiol. Rev. 2019. Vol. 99, Р. 1325—1380.
5. Abdelhady A. COVID-19-associated sleep disorders: A case report// Neurobiol Sleep Circadian Rhythms. 2020. Vol. 9. № 2. Р. 21-37.
6. Das G., Mukherjee N., Ghosh S. Neurological insights of COVID-19 pandemic. // ACS Chem. Neurosci. 2020. Vol. 11. № 2. Р. 1206—1209
7. Ibarra-Coronado E.G., Pantaleón-Martínez A.M. The Bidirectional Relationship between Sleep and Immunity against Infections. //J Immunol Res. 2015. Vol. 3. № 1. Р. 67-81
8. Markku P. COVID-19-related sleep disorders // The Lancet 2020. Vol. 20. № 1. Р. 15-17
9. Sharma V.K., Jinadatha C. Environmental chemistry is most relevant to study coronavirus pandemics. //Environ Chem Lett. 2020. Vol. 8. № 2. Р. 1-19.
10. Cardinali D.P., Brown G.M., Reiter R.J. Elderlyas a high-risk group during COVID-19 pandemic: effect of circadianmisalignment, sleep dysregulation and melatonin administration. //Sleep Vigil. 2020. Vol. 26. № 1. Р.13-19.
11. Zreik G., Asraf K. Maternal perceptions of sleep problems among children and mothers during the coronavirus disease 2019 (COVID‐19) pandemic in Israel. // J Sleep Res. 2020. Vol. 8. № 2. Р. 12-25
12. Chi X., Becker B., Yu Q. et al. Prevalence and Psychosocial Correlates of Mental Health Outcomes Among Chinese College Students During the Coronavirus Disease (COVID-19) // Pandemic. Front Psychiatry. 2020. Vol. 4. № 1. Р. 6-19
13. Chi Xinli., Yuying C. Psychometric Evaluation of The Fear of COVID-19 Scale //Among Chinese Population. 2020. Vol 6. № 4. Р. 19-27
14. Killgore W., Cloonan, S. A., Taylor E.C. Suicidal ideation during the COVID-19 pandemic: The role of insomnia. // Psychiatry research, 2020. Vol. 29. № 2. Р. 11-31.
15. Li S.H., Graham, B.M. Why are women so vulnerable to anxiety, trauma-related and stress-related disorders? The potential role of sex hormones. //Lancet Psychiatry 2017. № 4,73—82.
16. Albert P.R. Why is depression more prevalent in women? // J Psychiatry Neurosci. 2015. Vol. 1. № 3. Р. 10-27.
17. Lauriola M., Carleton, R.N., Tempesta, D. A correlational analysis of the relationships among intolerance of uncertainty, anxiety sensitivity, subjective sleep quality, and insomnia symptoms. //Int. J. Environ. Res. Public Health. 2019. Vol. 16, Р. 7—19.
18. Griffin S.C., Williams A.B. Reciprocal effects between loneliness and sleep disturbance in older Americans. // J. Aging Health. 2019. Vol.9. №. 2. Р. 10-19.
19. Hossain M., Sultana A. Epidemiology of mental health problems in COVID-19: a review //F1000 Research. 2020.Vol. 9. Р. 6-36.
20. Li Y., Qin Q, Sun Q, Insomnia and psychological reactions during the COVID-19 outbreak in China. // J Clin Sleep Med. 2020. Vol. 16. № 8. Р. 1417—1425
21. Asmundson G.J., Taylor S. Coronaphobia: Fear and the 2019-nCoV outbreak. //Journal of Anxiety Disorders, 2020. Vol. 70. Р.1-19.
22. Мелёхин А. И. Когнитивно-поведенческая психотерапия расстройств сна. Практическое руководство. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2020., 496 с.
23. Мелехин А.И. Дистанционная когнитивно-поведенческая психотерапия вирусной тревоги, связанной с пандемией COVID-19// Национальный психологический журнал. 2020. Том. 39. № 3. С. 19-30.
24. nVs T. Vd C. Cognitive and behavioural therapies in the treatment of insomnia: A systematic meta-analysis of all the literature. //J Sleep Res. 2018. Vol. 3. № 2. Р. 21-29.
25. Andersson E. Brief online-delivered cognitive-behavioural therapy for dysfunctional worry related to the covid-19 pandemic: A randomised trial. // PsyArXiv. 2020, № 9. Р. 10-21.
26. Fang H., Tu S., Sheng J. Depression in sleep disturbance: a review on a bidirectional relationship, mechanisms and treatment. // J. Cell. Mol. Med. 2019. Vol. 23, № 1. Р. 2324—2332.
27. Jungmann S.M., Witthöft M. Health anxiety, cyberchondria, and coping in the current COVID-19 pandemic: Which factors are related to coronavirus anxiety? // Journal of Anxiety Disorders 2020. Vol. 73. Р.11-19
28. Lee S.A. Coronavirus Anxiety Scale: A brief mental health screener for COVID-19 related anxiety. // Death Stud. 2020. Vol. 44. № 7. Р. 393-401.
29. McCracken L.M., Badinlou F. Psychological impact of COVID-19 in the Swedish population: Depression, anxiety, and insomnia and their associations to risk and vulnerability factors. // European psychiatry: the journal of the Association of European Psychiatrists, 2020. Vol. 63. № 1. Р. 81-99.
30. Sanderson W.C., Arunagiri V., Funk A.P. The Nature and Treatment of Pandemic-Related Psychological Distress. // Journal of contemporary psychotherapy, 2020. Vol. 9. Р. 1—13.
31. Мелехин А.И. Нарушения сна в период пандемии сovid-19: специфика, психологическое обследование и психотерапия// Вестник Удмуртского университета. 2021. Том. 31. № 1. С.22-37
32. Melehin A.I. Covid-Somnia: Specifics and Psychological Diagnostic// Practical Neurology. 2021. Vol.3. №.1. P. 7-17
33. Melehin A.I. Sleep Disorders During the Covid-19 Pandemic: Specifics and Psychological Diagnostic// Archives in Neurology & Neuroscience. 2021. Vol. 9. № 5. P.17-25.