А.Л. Катков - СПП ПТСР

Рубрика «Профессиональное признание авторских методик психотерапии и консультирования»

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ПРИЗНАНИЕ АВТОРСКИХ МЕТОДИК

(ЗАЯВИТЕЛЬНАЯ РЕГИСТРАЦИЯ)

Стратегическая полимодальная психотерапии лиц с признаками острой реакцией на стресс и посттравматического стрессового расстройства (СПП ПТСР)

Автор методики: Катков Александр Лазаревич, д.м.н., профессор, ректор Международного института социальной психотерапии.

(в данном случае речь идёт о пациентах, состояние которых классифицируется шифрами 43.0 (острая реакция на стресс); 43.1 (посттравматическое стрессовое расстройство) в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

Такое состояние характеризуется как острое или затяжное расстройство значительной тяжести, которое развивается у лиц в ответ на исключительный физический или психологический стресс, ситуацию угрожающего или катастрофического характера).

Краткое обозначение методики — СПП ПТСР

1. Определение.

Стратегическая полимодальная психотерапиялиц с признаками острой реакцией на стресс и посттравматического стрессового расстройства — это структурированная теория и практика полимодальной психотерапии, основанная на: 1) понимании функциональных механизмов формирования острых, хронических и отсроченных реакций на стрессовые факторы и обстоятельства; 2) точной идентификации актуальных, специфических для стрессовых расстройств психотерапевтических мишеней; 3) точной идентификации универсальных мишеней — характеристик психической устойчивости к агрессивному влиянию среды; 4) применении в психотерапевтической работе с данными мишенями специальных технологий полимодальной психотерапии, разработанных с учетом специфики охватываемой клиентской группы.

2. Сущность методики.

Сущность предлагаемого метода — Стратегическая полимодальная психотерапиялиц с признаками острой реакцией на стресс и посттравматического стрессового расстройства— заключается в:

• возможности сущностной идентификации основных механизмов, этапов и мишеней в общем процессе формирования острых, хронических и отсроченных реакций на стресс;
• возможности использования в отношении данной категории лиц наиболее эффективных технологий полимодальной психотерапии, дифференцированных в зависимости от этапов формирования реакции на стресс;
• возможности использования особого психотерапевтического комплекса, позволяющего работать как с универсальными, так и актуальными мишенями с достижением максимального результата;
• возможности корректной оценки эффективности предлагаемого метода в системе комплексных, промежуточных и конечных индикаторов с использованием методологии психотехнического анализа.

Таким образом, ключевой характеристикой предлагаемого психотерапевтического метода является дифференцированное по основным этапам психотерапевтическое воздействие с использованием всего потенциала профессиональной психотерапии, представленного в полимодальном подходе.

Основные принципы:

Основные принципы, на которых основана Стратегическая полимодальная психотерапиялиц с признаками острой реакцией на стресс и посттравматического стрессового расстройства, следующие:

• научно обоснованная дифференциация этапов психотерапевтического воздействия (этапы формирования реакции на стресс; этапы адаптивно-креативного цикла);
• научно обоснованная дифференциация актуальных и универсальных мишеней воздействия;
• использования всех преимуществ полимодального подхода в технологическом оформлении психотерапевтического воздействия;
• использования потенциала трехуровневой развивающей коммуникации (авторского подхода в обосновании интегративного вектора психотерапии) в достижении необходимых темпов положительной терапевтической динамики;
• возможность построения специальных техник и технических проектов полимодальной психотерапии, ориентированных на уникальные особенности клиентов;
• возможность непрерывного отслеживания промежуточных, а затем и конечных результатов эффективности психотерапевтического процесса с использованием разработанной методологии психотехнического и комплексного анализа.

Основные процессы:

Общая методология Стратегической полимодальной психотерапиялиц с признаками острой реакцией на стресс и посттравматического стрессового расстройства основана на следующих процессах, идентифицированных в ходе реализации масштабных и корректных — с позиции соответствия критериям доказательной практики — исследовательских программ.

Адаптивно-креативный цикл (конструктивный и кризисные варианты).

Исследованная нами функциональная структура адаптивно-креативного цикла — центрального концепта, на основании которого формируются главные индикаторы эффективности профессиональной психотерапии — включает краткую характеристику следующих этапов, фаз и вариантов их прохождения:

Этап адаптационной стабильности — напряжения; данный этап, характеризующий переход субъекта из зоны относительной адаптационной стабильности к состоянию адаптационного напряжения — обычно, в связи с каким либо критическим изменением актуальных для субъекта характеристик информационной или биологической среды — включает следующие фазы:

1) тестовой активности среды; тестирование осуществляетсяв системе значимых дуальных критериев: понятно — непонятно; опасно — безопасно; комфортно — дискомфортно и пр.;

2) уточненияпроблемного поля: активность субъекта в ходе реализации предыдущей фазы способствует идентификации проблемных ситуаций, для которых характерны следующие общие признаки: особая значимость — т.е. данные обстоятельства существенным образом затрагивают потребностную сферу и систему ценностей; наличие более или менее выраженного прессинга (давление обстоятельств, цейтнот; внутренний конфликт и пр.); отсутствие очевидно правильного решения проблемной ситуации или какого-либо решения вообще; наличие адаптационного напряжения, парциального либо тотального дискомфорта, проявляющихся, в том числе, в признаках синдрома деморализации;

3) решения проблемной ситуации с использованием имеющихся ресурсов — т.е., с позиции накопленного объема знаний, умений, навыков; признание безуспешности такого рода стратегии на основе отрицательной обратной связи; дальнейший рост адаптационного напряжения с максимальной выраженностью признаков синдрома деморализации.

Особенностью конструктивного варианта прохождения данного этапа являются существенное сокращение длительности, а так же — минимальная выраженность признаков адаптационного напряжения и состояния деморализации на второй — третьей фазах. В то же время, для кризисного варианта, наоборот, характерны растягивание длительности или даже «застревание» субъекта на второй — третьей фазах рассматриваемого этапа, и максимальная выраженность состояния деморализации.

Таким образом, антиресурсный статус субъекта, препятствующий креативному синтезу, на данном этапе является основной мишенью для помогающих и развивающих практик, представляющих основной «включенный» потенциал эффективной самоорганизации.

Этап актуализации креативного потенциала; данный этап, создающий условия для генерации альтернативных форм поведения субъекта в кризисной ситуации и, соответственно, лучших вариантов ее разрешения, включает следующие фазы адаптивно-креативного цикла:

4) изменения темпоральных режимов функционирования сознания, закономерно сопровождающееся изменением границ и степеней свободы основных структурных компонентов реальности, имеющих отношение, в том числе и к проблемной ситуации, а также динамикой «перемещёния» субъекта к антиэнтропийному полюсу активности психических процессов;

5) актуализации креативного потенциала субъекта с формированием особого (первичного) ресурсного состояния, для которого — в идеале — характерны: существенное повышение целенаправленной психической активности; гиперпластические проявления основных психических процессов; спонтанная актуализация личностных статусов, ответственных за генерацию новой информации; комплекс специфических переживаний, которые можно обозначить как «творческое вдохновение» (последнее состояние, в свою очередь, характеризуется: улучшенным доступом к «архивам» внесознательных инстанций; ассоциации в восприятии и мышлении становятся более лёгкими и свободными; усиливается способность оперировать гипотезами, альтернативами, трансформациями, отношениями; усиливается способность к созданию виртуальных образов; актуализируется функция фантазийного мышления; существенно повышается способность к эмпатии; усиливается способность усматривать правильный путь через множественные решения, способность к длительной концентрации внимания на решаемых проблемах);

6) генерация альтернативных идей, гипотез; данная фаза, как и все предшествующие фазы настоящего этапа, реализуется в условиях соответствующего изменения режимов функционирования сознания, В этих, наиболее благоприятных для творческого процесса условиях формируются множественные «проекты» конструктивного решения кризисной ситуации, каждый из которых имеет свои ситуационные и перспективные преимущества, и недостатки;

7) разработки обновлённого адаптивного инструментария (информационного, интеллектуального, технологического, поведенческого и пр.); в ходе прохождения данной фазы, субъект соотносит альтернативные способы решения проблемных ситуаций и осуществляет выбор наиболее благоприятного, и перспективного варианта адаптивного поведения. Такого рода выбор, как правило, содержит явную или скрытую процедуру первичного тестирования разработанного «продукта» в системе дуальных критериев: опасно — безопасно; комфортно — некомфортно; понятно — непонятно; интересно — неинтересно.

Реализация вышеприведенных фаз рассматриваемого этапа в относительно короткие временные периоды с актуализацией креативного потенциала в полном объеме, обычно, имеет место при конструктивном варианте прохождения адаптивно-креативного цикла (что предполагает высокий уровень развития качественных характеристик психического здоровья у субъекта); либо — в условиях кризисного варианта — при использовании «включенного» потенциала соответствующих помогающих и развивающих практик.

Этап креативного синтеза; данный этап, предполагающий формирование обновленной адаптационной стратегии и модели поведения в кризисной ситуации, содержит следующие фазы:

8) апробации разработанных адаптивных подходов и инструментария; вы ходе прохождения данной фазы обращается повышенное внимание на сигналы, свидетельствующие о степени адекватности имеющихся альтернатив, генерируемых на предшествующих этапах и фазах адаптивно-креативного цикла, перспективах конструктивного разрешения актуальных проблемных ситуаций с использованием этих новых форм активности. В данном случае речь идёт о более глубоком, осмысленном анализе, отличном от процедуры первичного тестирования;

9) реструктуризации адаптивных норм; в данной фазе адаптивно-креативного цикла завершается процесс формирования и утверждения нового свода адаптивных форм активности субъекта. То есть, речь идёт об институализации обновлённого содержания системно-информационного уровня стержневого параметра порядка, оказывающего существенное — прямое или косвенное — воздействие на все другие идентифицируемые уровни процесса адаптации и стабилизирующего процесс развития системы среда — человек — феномен самоорганизованного поведения — среда.

Этап реализации обновленных адаптивных норм; на данном этапе осуществляется разработка дивидендов, получаемых в результате институализации обновленного свода адаптивных идиом и правил, а так же — подготовка следующей стимульной волны, генерирующей новые импульсы к развитию системы среда — человек — феномен самоорганизованного поведения — среда. Этап содержит следующие фазы:

10) реализации субъектом потребностного цикла с использованием обновленного свода адаптивных идиом и правил; в данной фазе адаптивно-креативного цикла проводится оценка дивидендов постоянного использования обновлённой схемы адаптивной активности субъекта — как внешнего плана, т.е. направленной на соответствующее изменение среды, так и внутреннего плана, — связанной с трансформацией субъективного опыта. И то, и другое отражается на фиксируемых уровнях адаптации субъекта (в том числе, на его само-чувствии), которые, в связи с этим, выступают в качестве критерия эффективности используемых инновационных схем и подходов;

11) накопления или стабилизации потенциала дисинхроноза; здесь следует иметь в виду, чторазноуровневые по скорости процессы развития отдельных компонентов — постоянные спутники сложных, открытых, динамических систем, к которым, вне всякого сомнения, относится и рассматриваемая система среда — человек. Вопрос здесь заключается в степени надёжности компенсаторных механизмов (в нашем случае — уровней развития качественных характеристик психического здоровья), до поры уберегающих систему от катастрофических сценариев развития. В связи с чем, при прохождении данной фазы возможны варианты стабилизации и, даже, редукции потенциала дисинхроноза за счет форсированного развития наиболее востребованных качественных характеристик психического здоровья. Что, собственно, и обеспечивает требуемый результат — безопасность и устойчивое развитие человека в агрессивной среде — даже и в случае реализации кризисных вариантов прохождения адаптивно-креативного цикла;

12) тестовой активности и возобновления цикла в целом; постоянно продолжающееся тестирование процессов взаимодействия в рассматриваемой системе — в случае фиксации уровней адаптационного напряжения с «флагами катастроф» — способно запускать следующую волну кризисного цикла развития системы с целью сохранения её жизнеспособности.

Как понятно из всего сказанного, представленная модель адаптивно-креативного цикла показывает полную, дифференцированную — в зависимости от крайних вариантов (конструктивного, кризисного) — динамику развития событий.

Теоретическая ценность разработанного концепта алаптивно-креативно цикла, прежде всего, заключается в том, что таким образом демонстрируется системная взаимозависимость фундаментальных понятий, используемых в общей теории психотерапии — «адаптации» и «самоорганизации». То есть, с позиции синергетического научного подхода обосновывается тезис того, что функциональная категория самоорганизации — и есть искомый способ модернизации стержневого параметра порядка — адаптации — в соответствие с жесткими эволюционными требованиями.

С вышеприведенных позиций развитие деструктивной (острой, хронической, отсроченной) реакции на стресс объясняется сочетанием почти полной блокады адаптивно-креативного цикла с «застреванием» в его первой фазе.

В ходе чего, непрерывное тестирование ситуации в системе дуальных критериев — «опасно — безопасно», «комфортно — дискомфортно», осуществляемое с участием внесознательных инстанций психики клиента, подтверждает катастрофическое развитие событий и способствует генерации шоковых реакций, с «обрушением» главного компонента устойчивого ресурсного статуса субъекта — позитивного жизненного сценария.

Это последнее обстоятельство, даже и в случае самостоятельного преодоления субъектом «охранительного» шокового ступора и продвижения ко второй фазе адаптивно-креативного цикла — осознания проблемной ситуации — может усугубить и растянуть во времени переживание тяжёлого кризисного пика с понятными последствиями для здоровья и жизни клиента.

Кроме того, как убедительно показало проведенное комплексное исследование, затяжные или отсроченные реакции на стресс (собственно то, что обозначается термином посттравматическое стрессовое расстройство — ПТСР), так илииначе, связаны с «рыхлой», незрелой структурой психики клиентов; в частности — изначально присутствующим дефицитом «антикризисных» коммуникаций между ее основными осознаваемыми (идентифицируемые личностные статусы) и неосознаваемыми инстанциями. В результате чего, метафорически выражаясь, «рак» и «щука» бессознательного вполне способны раз за разом затягивать взмывшего было — после прекращения активности основного стрессового фактора — «лебедя» осознаваемых инстанций психики клиента в опасный водоворот травмирующих переживаний.

Как понятно из сказанного, ключевым фактором, в конечном итоге определяющим вектор реакции на стресс, даже и самой разрушительной силы, является степень развития феномена психической устойчивости к агрессивному влиянию среды со всеми ее компонентами. Из чего, собственно говоря, и выводятся универсальные мишени СПП ПТСР.

Данные ключевые факторы устойчивости к агрессивному влиянию среды, надежно идентифицированные в ходе реализации масштабных исследовательских проектов, представлены следующими психическими свойствами-состояниями.

Свойства психики, обеспечивающие устойчивость к агрессивному влиянию среды:

• полноценное завершение личностной идентификации;
• наличие позитивного (идентификационного) жизненного сценария;
• сформированность навыков свободного и ответственного выбора;
• сформированность внутреннего локуса контроля;
• наличие психологических ресурсов, необходимых для реализации позитивного жизненного сценария;
• наличие адекватной информированности об агентах, агрессивных и деструктивных по отношению к основным (идентификационным) жизненным сценариям.

Вышеперечисленные свойства, сами по себе достаточно дифференцированные и представляющие обособленные структуры организации личности, соотносятся между собой по принципу взаимообусловленности, взаимозависимости, взаимодополнения.

Далее, были идентифицированы следующие психические состояния, имеющие непосредственное отношение к феномену устойчивости.

Первичное ресурсное состояние — определяется как оперативная мобилизация адаптационного потенциала субъекта в ответ на появление какого-либо стрессового фактора, позволяющая быстро находить креативное решение возникающих проблемных ситуаций и продвигаться в направлении их эффективной реализации в позиции «силы».

Первичное ресурсное состояние характеризуется:

• наличием проработанного личностного статуса «Я-ресурсный»;
• наличием навыков эффективного решения проблемных ситуаций с использованием технологии ресурсного серфинга;
• наличием базисной установки, соответствующего самоощущения и самовосприятия в духе того, что: «Перед лицом любой проблемной ситуации я чувствую себя достаточно уверенно, так как знаю, что приемлемое решение есть — его нужно только найти; и мне известно как это сделать наилучшим образом»;
• наличием особого эмоционального подъема в кризисной ситуации, когда субъект сосредоточен на поиске нового решения и переживании перспективы возможных дивидендов от его реализации (а не на отрицательных последствиях кризиса);
• отсутствием признаков, характеризующих состояние деморализации.

Устойчивое ресурсное состояние, которое определяется как постоянно присутствующие у субъекта следующие рефлексивные характеристики:

• наличие базисной стратегической установки и соответствующего самоощущения, и самовосприятия в духе следующего тезиса: «По большому счету у меня все хорошо; и это постоянное чувство глубинного благополучия помогает мне сравнительно легко справляться с возникающими трудностями»;
• наличие базисной уверенности в себе и своих способностях успешно преодолевать любые жизненные трудности;
• наличие высоких, объективно фиксируемых показателей качества жизни и социального функционирования;
• чувство почти постоянного эмоционального комфорта, перемежающегося с аффектом мобилизации при возникновении сложных ситуаций;
• отсутствие каких-либо проявлений состояния деморализации (по Дж. Франку).

Специальные свойства — навыки — процессы, характеризующие главный процесс — эффективной самоорганизации, — определяющий степень устойчивости ко всем типам зависимости:

• управление стрессом;
• управление конфликтом;
• общие и специальные коммуникативные навыки (то есть, навыки конструктивной «внутренней коммуникации» между основными инстанциями психики субъекта;
• мобилизация саногенного потенциала (управление здоровьем);
• эффективное решение проблемных ситуаций с использованием технологии ресурсного серфинга (форсированного вхождения в первичное ресурсное состояние с последующим использованием базисного алгоритма проблемно-ориентированной психотерапии);
• специальный навык «эффективного управления жизнью» (лайф-менеджмент);
• специальные навыки по эффективной саморегуляции (концентрация; мобилизация; диссоциация-осознанность; интуиция; схватывание-проникновение-понимание-моделирование).

В зависимости от степени развития вышеперечисленных компонентов психической устойчивости возможны три варианта формирования реакции на стресс:

• самый нежелательный вариант: стресс «ломает» весь строй психики клиента; отсюда ранние инфаркты, инсульты и уходы из жизни — это , конечно, самые тяжелые последствия переживаемого стресса;
• клиент как-то борется со стрессом, но платит за это высокую цену — и в смысле здоровья и, конечно, в смысле качества жизни; тяжелые хронические и неизлечимые заболевания — это и есть самые неприятные последствия такого «неквалифицированного» противоборства;
• самый лучший и желательный вариант — клиент быстро учится тому как справляться с составными частями стресса — стрессовая реакция, как оказалось, прекрасно раскладывается на такие составные части — и существенно повышает качество своей жизни со всеми выводимыми отсюда немалыми дивидендами.

СПП ПТСР в стратегическом плане целиком и полностью направлена на разворот клиента к третьему варианту эффективного управления стрессом.

Следующий фундаментальный процесс, который необходимо учитывать при психотерапевтической работе с обозначенной группой клиентов — главным образом, клиентами с острыми реакциями на стресс — это дифференцированные этапы формирования стрессовой реакции:

1) первичная, моментальная оценка случившегося;
2) первичная эмоциональная реакция;
3) психовегетативная «волна»;
4) более глубокая, интенсивная нейрогормональная реакция, генерирующая соответствующее поведение;
5) первичная поведенческая реакция;
6) отсроченная, более осмысленная реакция на случившееся;
7) возможность конструктивного изменения стрессовой реакции при наличии соответствующего потенциала эффективной самоорганизации.

При воздействии сильного стрессора, при условии недостаточной устойчивости субъекта и общем неблагоприятном развитии событий непосредственными проявлениями острой реакции нас стресс могут быть: плач, истерика, страх, апатия; ступор, шок, нервная дрожь; двигательное возбуждение, хоатическая активность — крик, метания, иногда самоповреждения и пр., агрессия; тяжелые проявления синдрома деморализаци.

Все эти проявления являются актульными мишенями для СПП клиентов с признаками острой реакции на стресс.

При отсутствии квалифицированной профессиональной помощи и прекращении воздействия стрессового фактора, возможно даже и после некоторой псевдоресурсной паузы у клиентов формируются следующие типичные проявления ПТСР:

в эмоциональной сфере — неприятные навязчивые воспоминания о пережитой травматической ситуации; кошмарные сновидения аналогичного содержания; разнообразные расстройства настроения в виде немотивированного гнева, тревоги, страха; общее эмоциональное притупление, отсутствие чувства радости;

в мыслительной сфере — недоверие к окружающим, переживание тупика и отсутствия перспективы будущего;

в поведении — реакции избегания сложных ситуаций, особенно тех, которые напоминают о пережитом стрессе; безучастность или наоборот немотивированная агрессия в ответ на уговоры как-то изменить свое поведение в лучшую сторону.

При этом, более сложный синдром деморализации если даже и «теряет» в интенсивности в сравнении с состоянием острой реакции на стресс, но тем не менее остается стержневой характеристикой статуса клиентов с ПТСР.

Все вышеприведенные проявления ПТСР так же являются актуальными мишенями Стратегической полимодальной психотерапии лиц с данным видом расстройства психики и поведения.

Процесс определения стратегии СПП, который выводится из всего вышесказанного, выстаивается следующим образом.

Здесь следует учитывать, что перед специалистами, действующими в сфере оказания кризисной психотерапевтической помощи, встаёт ряд непростых задач, существенная и наиболее сложная часть которых располагается в первых двух фазах адаптивно-креативного цикла, а другая, не менее важная, охватывает фазы с третьей по десятую. При прохождении этой последней части, особый акцент делается на девятой фазе алаптивно-креативного цикла, в ходе чего реконструируются несущие жизненные смыслы и достигается восстановление устойчивых ресурсных кондиций.

Соответственно, временные форматы рассматриваемой лонгиюдной макротехнологической стратегии могут реализоваться в достаточно широком диапазоне, в зависимости от приоритетных задач — от экспресс-терапевтических до среднесрочных и долгосрочных. Определяющим критерием здесь, как и во всех других случаях, являются особенности статуса и характера запроса клиента.

Оказание кризисной профессиональной помощи, особенно в ходе прохождения первых этапов адаптивно-креативного цикла, предполагает использование структурно-технологических кластеров профессиональной психотерапии, разработанных специально для этих целей.

Далее, как специфическую особенность СПП клиентам с признаками ПТСР следует отметить существенно более высокую интенсивность и значительные объёмы оказываемой профильной помощи, особенно в сензитивный период, когда воздействие психотравмирующих факторов можно считать максимальным.

Так же следует иметь ввиду, что предлагаемый вариант СПП ориентирован как на расширение ресурсных возможностей клиента при прохождении им «кризисной волны» адаптивно-креативного цикла, так и на достижение устойчивого ресурсного состояния, позволяющего эффективно профилактировать возникновение адаптационных кризисов в будущем.

В общем контексте макротехнологической стратегии СПП приоритетными являются как универсальные, так и специальные мишени. Однако основной акцент делается на форсированное развитие личностных свойств, обеспечивающих высокие уровни самоорганизации, формирование устойчивых ресурсных состояний, повышение качества жизни и социального функционирования субъекта в условиях агрессивной среды.

В поле внимания специалиста, в данном случае, находятся практически все значимые фазы адаптивно-креативного цикла (что, в целом, соответствует полному набору общих терапевтических механизмов по К. Гравэ, и стадиям мотивационных изменений в схеме Д. Прохазка, К. ДиКлементе).

Соответственно, можно выделить следующие этапы СПП, оказываемой лицам с острыми реакциями на стресс:

— этап первичной психотерапевтической помощи (здесь ведется работа в основном с актуальными мишенями, определяемыми особенностям острого состояния клиентов);
— этап специализированной психотерапевтической помощи (здесь ведется работа в основном с универсальными мишенями, определяющими степень устойчивости клиентов к агрессивному влиянию среды, с нацеленностью на эффективную профилактику затяжных посттравматических расстройств)
— этап поддерживающей терапии (здесь имеется ввиду ресурсная поддержка и позитивное подкрепление достижений клиента).

Что же касается клиентов с затяжными или отсроченными проявлениями ПТСР, то для данной подгруппы этапы психотерапевтической помощи соответствуют порядку активизации общетерапевтических механизмов в модели Клауса Гравэ.

В такой дифференциации этапов помощи присутствует совершенно определенный терапевтический смысл, поскольку последовательность этапов в данной модели практически полностью соответствует «большим шагам» по пути преодоления кризисной волны адаптивно-креативного цикла. Т.е. в процессе СПП ПТСР мы всегда «плывем по глубинному течению» адаптивных программ организма человека, что самым позитивным образом сказывается на скорости, качестве и стойкости терапевтических изменений.

Основные этапы психотерапевтической помощи здесь следующие:

— диагностический этап (прояснения и коррекции значений того, что происходит с клиентом — по схеме Граве);
— этап проработки терапевтической программы в технологии SMART (актуализация подлинной проблемы — по схеме Граве);
— этап углубленной проработки наиболее актуальных для клиента проявлений ПТСР (компетенция в совладании — по схеме Граве);
— этап углубленной проработки универсальных мишеней — форсированного развития психической устойчивости у клиента по основным дефицитарным компонентам (мобилизация ресурсов, компетенция в совладании — по схеме Граве);
— этап поддерживающей терапии (дополнительное привлечение ресурсов и компетенций в эффективной самоорганизации).

Структура процедуры в формате психотерапии:

Мета-технологии и структурированные технологии Стратегической полимодальной психотерапии представлены на каждом дифференцированном этапе СПП клиентов с острыми реакциями на стресс следующим образом.

На этапе первичной психотерапевтической помощи:

В фазе установления контакта с клиентом определяющее значение имеет мета-технологическая оснащенность специалиста-психотерапевта, проработанность ресурсного личностного статуса Я-профессионал (или, так называемая, Я-техника).

Именно за счет такого неявного мета-технологического оформления контакта специалиста с клиентом у последнему «передается» ощущение безопасности. И далее (что крайне важно! ), передается импульс к переходу от защитно-конфронтационной доминанты в стрессовой реакции клиента — на доминанту синергии, сотрудничества с одновременным развитием феномена психопластичности.

Все это обеспечивает возможность и успешность реализации следующих структурированных техник СПП, направленных, в первую очередь, на диссоциацию клиента с пока еще остро переживаемым травматическим опытом, редукцию наиболее тяжелых проявлений общей деморализации, формирование у него первичного ресурсного состояния:

— техника двойной диссоциации;
— модифицированные техники катартического отреагирования;
— технический блок так называемой нейропсихотерапии.

В качестве примера, поясняющего механизм терапевтического воздействия последнего и наиболее эффективного — в смысле редукции наиболее острых проявлений стрессовой реакции — психотерапевтического блока, приведем описание авторской техники «Ресурсный серфинг».

Специалист, после установления контакта и согласия клиента на активное взаимодействие с ним с целью устранения наиболее неприятных проявлений острого состояния, действует практически на все звенья стрессовой реакции следующим образом:

1) массаж точки хэ-гу, сначала с одной, а потом и с другой стороны — по три-четыре минуты с каждой стороны;

— смысл этого действия в том, что именно таким образом обеспечивается выброс большего объема нейрогормонов — эндорфинов, энкефалинов (так называемых, гормонов счастья) — в ткани мозга, откуда они вытесняют нейрогормоны, обеспечивающие реакции страха, тревоги;

— то есть, клиент почти моментально отвлекается от стрессовой ситуации — за счет специфических ощущений в точке хэ-гу — и успокаиваемся на глубинном, нейрогормональном уровне, что для начала и и нужно.

2) практически одновременно с этим, при активном содействии специалиста-психотерапевта — клиент переходит на так называемое диафрагмальное или «брюшное» дыхание — «дышит животом», на вдохе живот поднимается, а грудь остается в покое — вот это и есть диафрагмальное дыхание;

— такое дыхание сохраняется у него все время, пока проводятся упражнения этого цикла;

— смысл такого диафрагмального дыхания в том, что именно таким образом достигается нормализация психовегетативного состояния, нормализуется тонус сосудистой сети, устраняются неприятные ощущения;

— кроме того, мозг насыщается богатой кислородом кровью, повышается продуктивность умственной деятельности, что, в данном случае, немаловажно.

3) вслед за этим нужно глубоко промассировать лицо и ушные раковины, минуты 3-4 — это обеспечивает дополнительный импульс успокоения и телесного расслабления.

4) следующее упражнение — массаж самыми мягкими частями ладоней глазных яблок, конечно, только в том случае, если клиент не носите линз и с внутриглазным давлением у него все нормально;

— делать это нужно очень осторожно — так же три-четыре минуты;

— смысл этого упражнения заключается в том, что мозг во время такого воздействия переходит на особый ритм активности, которая в наибольшей степени способствует формированию первичного ресурсного состояния уверенности, спокойствия с возможностью концентрации и мобилизации.

Благодаря вот этим четырем упражнениям вы в считанные минуты из крайне неприятного состояния физического и психического дискомфорта, связанного со стрессом, перейдете в первичное ресурсное состояние из которого стрессовая ситуация будет восприниматься в другом свете.

5) далее — есть очень большой смысл в том, чтобы воспользоваться этим ресурсным состоянием, «поймать» и закрепить такой удачный образ, который сделает вас практически неуязвимым для внезапного стресса: «Пушинка», «Лист на ветру» и пр.

На этапе специализированной психотерапевтической помощи

Используются следующие структурированные техники СПП ПТСР:

— техника «Портрет», направленная на работу как с актуальными, так и универсальными мишенями;
— техника «Живая скульптура», облегчающая репрезентацию внутриличностных структур (или статусов), имеющих отношение к процессу формирования как острых стрессовых реакций, так и устойчивости к любым видам агрессивного воздействия;
— игровая техника «Матрешка» — того же плана;
— модифицированная техника «Линия времени» — формирование устойчивого ресурсного статуса;
— техника «Ресурсный разворот» — формирование ресурсной метапозиции;
— техника «Перевертыш», направленная на размыкание цепи стрессовой реакции.

Основная структурированная техника данного этапа — «Внутренняя расстановка». В ходе реализации данного технического действия клиенты глубоко прорабатывают персоналии «внутренней семьи» личностных статусов; активно формируют фигуру «внутреннего дирижера» — сильного, уверенного все-могущего, формируют устойчивый «якорный» доступ к этому ресурсному статусу; отрабатывают синергетические отношения во «внутренней семье»;

репетируют наиболее конструктивные варианты эффективного «семейного» взаимодействия, в том числе в условиях воздействия агрессивных стрессоров.

На этапе поддерживающей терапии

Используются, в основном, групповые техники СПП, ориентированные на ресурсную поддержку участников таких групп. А так же — структурированные технические блоки СПП, направленные на формирование устойчивого ресурсного состояния, эффективное управление стрессом («Шаги за горизонт», «Ресурсные поля» и др.).

В работе с подгруппой клиентов с затяжными и отсроченными стрессовыми реакциями, проявлениями клинической классики ПТСР используются следующие структурированные технологии СПП

На диагностическом этапе

Устанавливается факт наличия у клиента ПТСР на основании критериев

МКБ 11;

Проводится диагностика по основным факторам психической устойчивости

(вариант полной компьютерной диагностики, либо экспресс-дигностики);

За счет использования мета-технологий и структурированных техник СПП

осуществляется переформатирование базисных адаптационных стратегий клиента с развитием феномена гиперпластики.

На этапе проработки терапевтической программы:

Используются модифицированные техники КПТ, в частности особая

технология SMART;

Используются неафишируемые технологии коррекции эмоционального опыта, репетиции адаптивного поведения в проекции будущего и другие экспресс-психотерапевтические технологии, формирующие первичное ресурсное состояние у клиента.

На этапе углубленной проработки наиболее актуальных для клиента проявлений ПТСР:

Используются базисные технологические блоки СПП, включая многоступенчатую структурированную технику: «внутренняя расстановка», «линия времени», «ресурсный разворот» и пр.;

Основными структурированными техниками данного этапа являются: «расстановка симптома», позволяющая проследить корни каждого проявления ПТСР в системе дефицита соответствующих компонентов устойчивости к воздействию агрессивных стрессовых факторов; «временная расстановка» — с возможностью не только путешествовать в прошлое и будущее клиента — само по себе это мало что дает — но делать это уже будучи в ресурсном состоянии, с проработанной системой РЛС, отработанными адаптивными копингами.

Так, например, путешествие в пространство собственно травматического эпизода в таком ресурсном варианте (при этом, используется еще и прием «замедления времени») позволяет с гораздо большим успехом реализовать технику «принятия нового решения» Б. И М. Гулдингов и, по сути, освободить клиента от все проявлений «больной памяти».

Далее, на данном этапе, прорабатываются конструктивные адаптивные копинги взаимодействия с любыми, в том числе и стрессовыми факторами и обстоятельствами. При этом используется модифицированная техника проблемно-ориентированной психотерапии П. Вацлавика и М. Фиша.

Основные компоненты данного технического блока следующие:

1) генерация первичного ресурсного состояния (используется техника «психогимнастики» и «внутренней расстановки»);
2) точная формулировка проблемных реакций на стрессовые факторы через «Я»;
3) определение и точная формулировка неэффективных способов поведенияи других значимых компонентов привычного реагирования в стрессовой ситуации;
4) генерация альтернативных способов реагирования в стрессовой ситуации;
5) выбор наилучшей альтернативы;
6) репетиция альтернативного поведения в технике активного воображения;
7) репетиция избранного альтернативного поведения в ролевых играх;
8) принятие окончательного решения о замене проблемной реакции на стресс на альтернативную — с более гибким, находчивым, сильным поведением;
9) реализация новой модели поведения в типичной стрессовой ситуации (репетиция).
10) подкрепление такого нового и сильного стиля поведения в стрессовой ситуации ресурсными «мантрами».

Это всего две фразы, первая:

Сколько бы не ограничено было время, отведенное на решение сложной ситуации, его почти всегда достаточно для того, чтобы

найти варианты выхода из этой ситуации и

выбрать наилучший из них в качестве ответа на стресс.

И вторая:

Если избранный способ альтернативного решения окажется не самым удачным, я обязательно найду еще один способ эффективного решения сложной ситуации и он окажется наилучшим!

На этапе углубленной проработки универсальных мишеней — форсированного развития психической устойчивости у клиента по основным дефицитарным компонентам:

Проводится программа специально разработанных, тематических тренингов, реализуемых в режиме трехуровневой терапевтической коммуникации.

Тренинги нацелены на форсированное развитие дефицитарных свойств психической устойчивости, диагностированных у клиента на первом этапе психотерапевтической программы

На этапе поддерживающей терапии:

Проводится групповая, ресурсоориентированная психотерапия.

3. Теоретические и методологические аспекты (базовые идеи с указанием авторов).

Теория и общая методология построения Стратегической полимодальной психотерапии — как самостоятельного направления — основывается на идеях мультимодальной психотерапии Арнольда Лазаруса, развиваемые им с конца 70-х, начала 80-х годов прошлого столетия, а так же — на концепции полимодальной психотерапии Виктора Викторовича Макарова, которая разрабатывалась им с конца 80-х годов прошлого века.

Суть вышеприведенных психотерапевтических подходов сводится к утверждению того, что при выборе средств психотерапевтического воздействия следует руководствоваться, прежде всего, особенностями состояния и потребностями в помощи самого клиента, а так же — доказанным терапевтическим потенциалом множества разработанных на сегодняшний день методов и модальностей профессиональной психотерапии, а не только какой-либо одной из них.

В данной ситуации главным фактором, определяющим общий успех психотерапевтического воздействия, является точность диагностики наиболее существенных аспектов состояния клиента, а так же — адекватность ассортимента апробированных психотерапевтических методов, целесообразность использования которых в отношении идентифицированных мишеней доказана с использованием критериев доказательной практики.

Все эти позиции в концентрированном виде и представлены в Стратегическая полимодальная психотерапия лиц с признаками острой реакцией на стресс и посттравматического стрессового расстройства.

4. Используемые психотерапевтические подходы (модальности психотерапии).

Стратегическая полимодальная психотерапиялиц с признаками острой реакцией на стресс и посттравматического стрессового расстройствав той или иной степени допускает использование элементов следующих известных методов и модальностей профессиональной психотерапии: когнитивно-поведенческая психотерапия; проблемно-ориентированная П. Вацлавика, М. Фиша, сказкотерапия (сказка-драма); мифодизайн (мифо-драма); психодрама; экзистенциальная терапия; логотерапия; трансактный анализ; арт-терапия; этно-терапия Гауснера; суггестивная психотерапия; психосинтез (Р. Ассаджиоли).

Кроме того, в структуре настоящего метода предполагается основной акцент на использование авторских методик: полимодальной экспресс-психотерапии (А.Л. Катков, 2011), стратегической полимодальной психотерапии тяжело и длительно болеющих (А.Л. Катков, 2015)

5. Основные отличия от родственных методов.

Основное отличие Стратегической полимодальной психотерапия лиц с признаками острой реакцией на стресс и посттравматического стрессового расстройства от близких или родственных методик профессиональной психотерапии заключается в:

• использовании специального подхода к выстраиванию проекта терапии, который в итоге и реализуется во взаимодействии с клиентом (суть данного подхода заключается в акцентированном внимании к особенностям репрезентации проблемной ситуации клиентом, его готовности к использованию определенных психотерапевтических подходов, определяемая в ходе специальной процедуры формирования «стыковочного сценария» предпочтительного психотерапевтического проекта);
• использовании специальным образом выстроенной комбинации актуальных и универсальных мишеней, в отношении которых проводится психотерапевтическое воздействие;
• использования возможностей экспресс-диагностики и специальной компьютерной диагностики, встраиваемой в технологии СПП ПТСР, используемых на первых этапах оказываемой психотерапевтической помощи;
• реализации всего терапевтического комплекса в режиме трехуровневой психотерапевтической коммуникации — основного условия высокой эффективности используемого метода профессиональной психотерапии;
• возможности корректного отслеживания промежуточных и конечных результатов эффективности используемого психотерапевтического подхода в системе специально разработанной процедуры психотехнического анализа.

Все вышеприведенные отличия присущи только лишь методу Стратегической полимодальной психотерапии, в частности СПП лиц с признаками острой реакцией на стресс и посттравматического стрессового расстройства и подчеркивают теоретическую и методологическую целостность данного метода.

6. Показания, противопоказания и границы применения методики:

1. Показаниями к использованию метода «Стратегической полимодальной психотерапия лиц с признаками острой реакцией на стресс и посттравматического стрессового расстройства» являются:

Наличие признаков острой, затяжной или отсроченной реакции на стресс, которые классифицируются шифрами 43.0 (острая реакция на стресс); 43.1 (посттравматическое стрессовое расстройство) в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

Такое состояние характеризуется как острое или затяжное расстройство значительной тяжести, которое развивается у лиц в ответ на исключительный физический или психологический стресс, ситуацию угрожающего или катастрофического характера.

2. Противопоказаниями к использованию метода «Стратегической полимодальной психотерапия лиц с признаками острой реакцией на стресс и посттравматического стрессового расстройства» являются:

• наличие признаков эндогенного психического заболевания, требующего специфического медикаментозного лечения в психиатрическом стационаре;
• наличие интеллектуальных расстройств такого уровня, который препятствует осмыслению психотерапевтической информации, доносимой до клиента.

3. Границы применения метода, таким образом, определяются наличием показаний и противопоказаний к использованию данного метода.

7. Основные используемые труды

Макаров В.В. Истоки, настоящее и будущее психотерапии // Ж. Вопросы ментальной медицины и экологии. — Москва-Кустанай, 2000. — Т. 6, № 1. — С. 5-10.

Макаров В.В. Психотерапия нового века. — М., 2001. — 491 с.

Lazarus A. Multimodal Therapy // Current Psychotherapy. — 1984.

8. Список публикаций по данному продукту

Катков А.Л., Стратегическая полимодальная психотерапия лиц с признаками острой реакцией на стресс и посттравматического стрессового расстройства» // Готовится к публикации в очередном номере Антологии Российской психотерапии и психологии.