Макаров В.В. Достижения и перспективы Российской психотерапии

Достижения и перспективы Российской психотерапии

(газетный вариант доклада)

Макаров Виктор Викторович — президент Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги и Национальной саморегулируемой организации «Союз психотерапевтов и психологов», избранный президент Азиатской Федерации Психотерапии, вице-президент Всемирного Совета по Психотерапии, заведующий кафедрой психотерапии и сексологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, д.м.н., профессор. Москва, Россия.

Российская психотерапия свою историю ведёт ещё со времён царской России. Тогда начала складываться школа В.М.Бехтерева (1857-1927), в последующем — школа института имени В.М.Бехтерева. Она формировалась в основном в Санкт-Петербурге, затем — в Ленинграде, и далее распространилась по всему Советскому Союзу. Позже, уже в советское время, сложились Московская и Харьковская школы. Основоположник московской школы — профессор В.Е.Рожнов (1918-1998), Харьковской школы — профессора К.И. Платонов (1877-1969) и И.З. Вельвовский (1899-1981). Обе эти школы занимались гипнозом и были изначально лояльны к Советской власти, тогда как ученикам и последователям В.М. Бехтерева, развивавшим его богатейшее наследие, требовались постоянные усилия, чтобы сохранять нормальные отношения с жёстким, идеологизированным режимом. Но главной особенностью этих школ было то, что они развивались за «железным занавесом», практически, без связи и обменов с зарубежными коллегами.

Если у В.М. Бехтерева психотерапия входила в психоневрологию как широкую дисциплину, то, благодаря усилиям В.Е Рожнова и сотрудников основанного и возглавляемого им Всесоюзного научно-методического Центра психотерапии, психотерапия стала отдельной врачебной специальностью. Затем, благодаря усилиям Б.Д Карвасарского и сотрудников созданного и возглавляемого им Всероссийского научно-методического Центра психотерапии, психотерапия стала субспециальностью психиатрии. Именно психиатрия осознала важность психотерапии и получила на неё эксклюзивные права. Важно понимать, что и В.Е. Рожнов, и Б.Д. Карвасарский были выдающимися политиками в области психотерапии, понимая политику как искусство возможного. Психиатр по образованию, В.Е. Рожнов выделил психотерапию в отдельную специальность, открыв психотерапевтические кабинеты в общих поликлиниках ряда крупных городов страны. А Б.Д. Карвасарский, невропатолог по образованию, сделал психотерапию субспециальностью психиатрии, открыв психотерапевтические кабинеты в психиатрических учреждениях повсеместно.

Данный кратко обозначенный этап развития психотерапии имеет огромное историческое значение. Появилась отдельная специальность — психотерапия, сложилась психотерапевтическая служба. Были разработаны методы лечения неврозов, индивидуальная, групповая и массовая терапия алкогольной зависимости. Психотерапия сыграла важную социальную роль, когда телевизионные сеансы психотерапевта А.М Кашпировского отвлекли граждан от насущных потребностей в стране, стоящей на грани голода и народного бунта.

Новая Российская психотерапия — яркое проявление интеграции в нашей области. Она окончательно оформилась в конце 1980-х годов и ориентирована главным образом на служение гражданскому обществу, хотя одновременно учитывает интересы государства и следует им. У неё нет одного персонального основоположника. Есть инициаторы и ряд признанных специалистов, вносящих свой вклад в её формирование. Профессионалы новой Российской психотерапии работают с человеком, семьей, группой, обществом в целом. Причём занимаются как лечением, так и развитием своих подопечных.

Нами выделяется шесть моделей психотерапии: клиническая, психологическая, социальная, педагогическая, философская, изотерическая. Клиническая модель непрерывно развивается с дореволюционных времён. С середины девяностых годов в ней выделилась и стала доминировать та её часть, которая может называться психиатрической моделью психотерапии. Эта модель развивается под присмотром психиатрии, внутри психиатрии, выполняя заказ психиатрии. Своё развитие она получила в рамках государственной психиатрии, и сейчас находится в пространстве глубокого кризиса, могущего повести к её распаду. В условиях сокращения психиатрии, психотерапия оказалась «непрофильным активом» и часто в первую очередь попадает под сокращение. Наша задача — задача психотерапевтического сообщества — помочь этой традиционной для нас модели психотерапии. Психологическая модель психотерапии декларирует работу со здоровыми людьми. Специалисты в этой области должны иметь полное образование по психологии, длящееся не менее семи лет в очном варианте. Таким образом, мы привели взгляд на психотерапию со стороны психиатров и психологов. Теперь подробно разберём достижения и перспективы тех, кто рассматривает себя в качестве психотерапевтов новой, широкой, социальной психотерапии.

Новая психотерапия следует четырёхчастной био-психо-социо-духовной парадигме понимания всех составляющих современного общества как живого социального организма. Образование специалистов новой школы осуществляется исходя из этой парадигмы, и включает: теоретическое обучение, практику под супервизией, личную учебную терапию и учебную супервизию.

Профессионалы Новой психотерапии объединены в общественную специализированную организацию — Общероссийскую профессиональную психотерапевтическую лигу, а те, кто практикует за пределами государственных структур, имеют возможность вступить ещё и в Саморегулируемую организацию Национальная Ассоциация развития психотерапевтической и психологической науки и практики «Союз психотерапевтов и психологов».

Участники этих двух организаций имеют множество возможностей для профессионального совершенствования, роста, непрерывного повышения квалификации и творчества в области психотерапии; располагают всеми условиями для получения дополнительного образования, аккредитации, допуска к профессиональной деятельности, а так же доступом ко всем прочим аспектам регулирования этой деятельности не выходя за пределы профессионального сообщества.

С нашей точки зрения, для психотерапии больше всего подходит такая форма организации и функционирования, как саморегулирование. В Федеральном законе от 01.12.2007 N 315-ФЗ (ред. от 03.08.2018) «О саморегулируемых организациях» саморегулирование определяется как самостоятельная и инициативная деятельность, которая осуществляется субъектами предпринимательской или профессиональной деятельности и содержанием которой являются разработка и установление стандартов и правил указанной деятельности, а также контроль над соблюдением требований указанных стандартов и правил.

Саморегулирование в соответствии с данным Федеральным законом осуществляется на условиях объединения субъектов предпринимательской или профессиональной деятельности в саморегулируемые организации. Основная идея СРО — переложить контрольные и надзорные функции за деятельностью субъектов в определённой сфере с государства на самих участников рынка. При этом с государства снимаются явно избыточные функции и, как следствие, снижаются бюджетные расходы, а фокус собственно государственного надзора смещается с надзора за деятельностью в сторону надзора за результатом деятельности. В связи с внедрением института СРО постепенно планируется отменять лицензирование отдельных видов деятельности.

Теперь обсудим исторический аспект. В Советское время интенсивно развивалась клиническая психотерапия. Её развивали все три школы психотерапии того времени: Ленинградская, Московская, Харьковская. Наиболее яркие представители клинической психотерапии — К.И. Платонов, И.З. Вельвовский, В.Е Рожнов, Б.Д Карвасарский, М.Е. Бурно. В 1970-х и 1980-х годах прошлого века начал своё существование Восточный тренд развития психотерапии. Его первые ростки были отмечены далеко за пределами самой психотерапии в своеобразном протестном «диссидентском» движении, особо представленном в интеллектуальной среде Новосибирского Академгородка. При этом надо иметь в виду, что в идеологизированном государстве того периода западные методы психотерапии априори рассматривались как антисоветские, с возможными вытекающими отсюда последствиями судебного преследования по уголовным статьям.

В отличие от трёх Советских школ, Восточный тренд психотерапии был ориентирован не на государство, а на граждан. А в постсоветское время — на зарождающееся гражданское общество.

На рубеже 1990-x годов в стране, по экспертным оценкам, насчитывалось в общей сложности около шестисот практикующих психотерапевтов, в основном врачей-психоневрологов, неврологов, психиатров. И мы с упоением добавляли к нашему образованию и практике новые теоретические представления и технологии хлынувших в нашу страну западных методов (модальностей) психотерапии. Процесс бурного развития психотерапии на этом не закончился — и сейчас продолжают рождаться новые модальности. Мы приветствуем и поддерживаем творчество и самоотверженность наших коллег, и приглашаем лидеров новых модальностей присоединиться к Комитету методов психотерапии и консультирования, созданному в рамках Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги. Вместе с этим, происходит процесс объединения модальностей в интегративные методы, складывается полимодальная психотерапия, являющая собой отечественный вариант интегративной психотерапии. (Перечень принятых в нашей стране методов психотерапии и численность профессионалов в области психотерапии приведены в статье В.В. Макарова и С.Ц. Камаловой, размещенной в выпуске №7 «Антологии российской психотерапии и психологии»).

Во время и, особенно, после распада Советского Союза все жители Российской Федерации оказались вовлеченными в тяжёлый, невиданный до сих пор кризис мировоззренческих устоев. Всё, что было гениально создано в рамках коммунистического мифа, разрушилось. В одночасье исчезла коммунистическая религия. Жители нашей страны были попросту растеряны и дезориентированы. Как точно заметила Е.В. Макарова, когда государство и религия не могут ответить на экзистенциальные вопросы граждан, на помощь приходит психотерапия. Очевидно, что в этих условиях психотерапия вынуждена выходить далеко за пределы своих традиционных клинических границ и в процессе начинает формироваться уже как Новая, широкая, социальная психотерапия. Эта психотерапия помогает людям искать ответы на социальные вопросы. И не только людям, но и семьям, группам. А после того, как на III Всемирном конгрессе в Вене в 2002 году Президент Всемирного Совета по психотерапии призвал психотерапевтов работать со всем обществом, — эта психотерапия начала работать с общество в целом. Если бы психотерапия не начала помогать людям, беря на себя функции практической философии жизни, то у граждан не было бы выбора кроме как обращаться к парапрофессионалам: экстрасенсам, колдунам, целителям, магам и т.д.

Потребность в психотерапии в этих кризисных условиях была столь велика, возможности психотерапии столь очевидны, образование столь доступно, что в нашу специальность хлынул поток психологов.

В 1990-е годы интерес к психотерапии стремительно рос. Так, с 1991 по 1996 годы к нам в Красноярск для обучения психотерапии и обмена опытом на конференциях и декадниках в живописных пригородах и на теплоходе «А. Матросов», ныне флагмане речного Енисейского флота, во время круизов Красноярск-Дудинка-Красноярск ежегодно приезжало не менее двух с половиной тысяч профессионалов, участвовавших также в циклах повышения квалификации в Красноярской государственной медицинской академии. Наши декадники проходили в Новосибирске, Омске, Новокузнецке, Кемерово, Хабаровске, Владивостоке, а в последующем — и в городах Казахстана. Складывалась новая большая плеяда профессионалов.

Где же она, эта плеяда, могла найти приложение своим трудовым усилиям? Государство не предоставляло столько рабочих мест. Потребности граждан в помощи были очевидны; к тому же граждане считали себя психически здоровыми и были не настроены обращаться к стигматизирующей психиатрии. К счастью, в нашей стране вот уже почти тридцать лет развивается негосударственная психотерапия. Её бурное развитие осуществляется в отдельных методах, модальностях психотерапии. Это стихийное развитие, подобно взрыву, охватило большинство регионов нашей страны. Каждая модальность развивается в своём пространстве и области применения. А объединением носителей модальностей в Российской Федерации вот уже более двадцати лет занимается Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига (ОППЛ или Лига).

В середине 1990-х годов появилась потребность обобщения накопленных в Восточном тренде знаний. В результате Восточный тренд вскоре объединился с Московской школой психотерапии. Важно отметить, что психотерапия второй половины 1990-х годов в Москве была представлена врачебной Московской школой и свободной психотерапией — множеством заимствованных на Западе и нарождающихся отечественных методов психотерапии. Каждая модальность существовала самостоятельно, часто в конкуренции с другими, стремясь расширяться и оберегать свои границы и своих последователей от влияния других конкурирующих модальностей.

И всё же по своей идеологии свободные московские психотерапевты были близки нарождающейся Новой, широкой, социальной психотерапии. По сути дела они через десятилетие, уже в более мягкой форме, во многом повторяли возникновение Восточного тренда психотерапии. Это обеспечило их сближение и постепенное объединение. Приведём список основных лидеров свободной московской психотерапии первой половины 1990-х годов прошлого века: Белокурова Марина — инженер; Василюк Федор — психолог; Всехсвятский Сергей — математик; Долгополов Нифонт — педагог; Криндач Валентин — физик; Кроль Леонид Маркович — врач; Лабковская Галина — фельдшер; Майков Владимир — философ; Маршак Яков — врач-теоретик; Папуш Михаил — искусствовед; Новодежкин Борис — психолог; Соловьёва Елена Алексеевна — лингвист; Хломов Даниил — психолог.

Если посмотреть на базовое образование лидеров свободной московской психотерапии, складывается следующая картина: только один из них — врач-лечебник, трое — психологи, остальные — с самым разнообразным базовым образованием и профессиональной принадлежностью. То есть свободная московская психотерапия вовсе не принадлежала ни к медицине, ни к психологии. Она была разнонаправленным социальным движением и развивалась в условиях очень жесткой внутренней конкуренции. Представители московской психотерапии конкурировали для того, чтобы набрать своих последователей и постоянно обучать их, ведь 1990-е годы были временем обучения. И, конечно же, временем конкуренции с другими мировоззренческими учениями.

По сути, свободная московская психотерапия перекликалась с Восточным трендом психотерапии, вышедшим из диссидентского движения и подхваченным молодыми врачами и психологами из восточных регионов России и Казахстана.

Итак, в чем же основные особенности и отличия Новой, широкой, социальной отечественной психотерапии?

Во-первых, она ориентирована главным образом на служение гражданскому обществу и конкретному человеку. Хотя, несомненно, учитывает интересы государства и следует им. Три другие школы были ориентированы исключительно на служение государству, что, в частности, определялось тем, что в своей деятельности они полностью зависели от государственного финансирования. Как видно из истории Новой психотерапии, она сложилась, удовлетворяя социальные потребности граждан последних десятилетий Советской эпохи и всего постсоветского периода. Катков А.Л обосновал важность Социальной психотерапии для нашей страны.

Во-вторых, она уже давно вышла далеко за пределы медицины и психологии и формируется как самостоятельная профессия в обществе. Психотерапия — часть современной культуры и практическая философия жизни. Это вовсе не значит, что Новая школа не представлена в медицине. Клиническая часть Новой психотерапии успешно развивается и является нашим отечественным достоянием и достижением. Можно с уверенностью сказать, что классическая психотерапия принадлежит медицине и продолжает своё развитие в границах психиатрии.

В-третьих, у неё нет одного, персонального основоположника. Есть инициаторы и ряд профессионалов, которые вносят свой вклад в формирование новой психотерапии. Каждый из них является автором. И авторов у Новой широкой, социальной психотерапии будет множество. В классических школах есть один основоположник, или их может быть несколько.

Новая психотерапия складывается из модальностей, объединяя и развивая их. Модальность принадлежит к одному из направлений психотерапия. В рамках новой психотерапии мы рассматриваем гипно-суггестивное, клиническое, психоаналитическое, гуманистическое, когнитивно-поведенческое, интегративное направления. Каждая зрелая модальность, в свою очередь, содержит четыре обязательные составляющие, а именно — располагает своей теорией, технологиями работы, специально подготовленными профессионалами, сводом правил работы данных профессионалов (стандартами). У многих модальностей есть свои понятийные аппараты. Большинство модальностей ориентированы как на сохранение, так и на развитие здоровья человека, группы, семьи, общества в целом. Традиционные школы основываются на одном или нескольких методах психотерапии и не предполагают широкого их разнообразия. Они используют понятия медицины и, как правило, ориентированы на лечение.

Модальности же, развиваясь самостоятельно, проделывают свой путь и уходят в историю. Лучшее из того, что содержат в себе модальности, может оставаться в интегративных методах. Можно предположить, что будущее интегративных методов состоит в том, что они будут объединяться, сливаться друг с другом, двигаясь, по сути, в направлении единой психотерапии. Модальности принадлежат к направлениям психотерапии. Для сравнения, в классических школах была и применялась либо одна модальность, либо несколько модальностей, изолированных друг от друга.

Как уже говорилось, мы выделяем шесть моделей психотерапии: клиническая, психологическая, социальная, педагогическая, философская, изотерическая.

Профессионалы Новой школы работают с человеком, семьей, группой, обществом в целом, причём занимаются как лечением, так и развитием человека, семьи, группы, общества в целом. Классические школы не работали с обществом и были сосредоточены только на лечении. Они рассматривали человека с точки зрения двоичной парадигмы — тела и психики — и только в последние годы начали добавлять к своей практике социальную составляющую.

Хочу ещё раз подчеркнуть, что образование специалистов новой психотерапии осуществляется исходя из четырёхчастной парадигмы, и включает: обучение теории, практику под супервизией, личную учебную терапию и учебную супервизию. В классических школах учебная супервизия и супервизия специалистов; учебная личная терапия и личная терапия специалистов не являются обязательными, и зачастую просто отсутствуют.

Новая психотерапия располагает широким инструментарием: от ежедневной саморегуляции и сопровождения человека в его жизни, до построения персонального будущего человека, будущего его семьи и даже грядущих поколений. Новая школа предлагает множество вариантов помощи человеку, группе, семье, обществу в их лечении и развитии. Напомню, что классические школы занимаются исключительно лечением человека. Новая школа располагает множеством языков для понимания как больного, так проблемного и здорового человека, семьи, группы. Классические школы используют язык психиатрии для понимания болезни, а также действующую статистическую классификацию болезней и причин смерти.

Важнейшей особенностью современной психотерапии является чёткое понимание ею того факта, что для развития и даже простого выживания всего человечества нам сейчас как никогда важен тренд движения от человека разумного к человеку духовному. Человек разумный, всё больше адаптируясь к жизни на земле, стал буквально разрушать нашу планету. Девиз нашей Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги — «Аb homine sapientis ad hominem spiritualium» («От человека разумного — к человеку духовному»). Классические школы при этом остаются в границах медицины и клиники; сегодня психотерапией вновь заинтересовались неврологи и другие специалисты врачебных специальностей.

Современная психотерапия уже доказала свою эффективность при небольших затратах на лечение при психических расстройствах, зависимостях, сексуальных проблемах, психосоматических нарушениях и возрастных кризах. А так же в работе с семейными дисгармониями, депрессиями, пониженной эффективностью в самореализации. Современная психотерапия — эффективное пространство лечения и развития.

Итак, в истории отечественной психотерапии мы можем чётко выделить три периода её развития. Сначала это была одна школа, основанная ещё до революции, затем добавились две школы, сложившиеся в Советское время, и, наконец, ещё одна школа, получающая своё развитие уже на закате советской эпохи и продолжающая своё формирование до настоящего времени. Эту складывающуюся школу мы называем Новая, широкая школа социальной психотерапии. Такая психотерапия, несомненно, является новым явлением не только для нашей страны, но и для большинства стран мира — как для стран, где психотерапия развита, так и для стран, где она только зарождается, или находится на начальных этапах развития. Это позволило нам сформулировать проект декларации по психотерапии. Будем широко обсуждать её, чтобы подготовить для принятия на Всемирном конгрессе 2020:

1. Психотерапия распространилась по всему миру, и является глобальным явлением.
2. Психотерапия — самостоятельная научно-практическая специальность, перерастающая в отдельную профессию.
3. Психотерапия представлена множеством отдельных методов (модальностей), численность которых быстро увеличивается.
4. Методы (модальности) психотерапии, находясь на пути к единой психотерапии, объединяются в интегративные системы.
5. Психотерапией занимаются профессиональные психотерапевты и другие специалисты, получившие образование в области психотерапии.
6. Обучение психотерапии осуществляется как на последипломном уровне, так и на уровне базового, высшего образования.
7. Психотерапия регулируется национальными законодательствами и решениями международных профессиональных организаций.
8. Всю мировую психотерапию объединяет Всемирный Совет по Психотерапии.

В октябре 1990 года Европейская ассоциация психотерапии приняла Страсбургскую декларацию. И мы почти тридцать лет руководствовались этой декларацией. Наступило время принять Всемирную декларацию по психотерапии.

Сегодня мы совершенно уверены в том, что наша страна — один из мировых лидеров, центров развития новой современной психотерапии. Мы всё полнее осознаем это в процессе активной подготовки к IХ Всемирному конгрессу по психотерапии 2020 года. Сегодня сложились самые благоприятные условия для того, чтобы достойно и максимально открыто показать нашу отечественную психотерапию, наши достижения всему профессиональному миру. Наш конгресс состоится в июне-июле 2020 года, и будет проходить в Санкт-Петербурге, Москве, на Алтае и на Байкале. Его тема: «Детство, общество, будущее — Планета психотерапии».

Дорогие коллеги! Мы очень многое сделали, прошли большой путь и очень много добились. Впереди у нас огромная работа каждого нашего дня и всей нашей жизни. И мы с оптимизмом смотрим в наше будущее! Его мы теперь создаём сами!