ТОЧКА ЗРЕНИЯ. О роли психотерапии в психиатрической практике.

О роли психотерапии в психиатрической практике

Зуйкова Надежда Леонидовна, к.м.н., доцент, зав. кафедрой Психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии Факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН, председатель МОП-объединения (Москва).

С годами все более убеждаемся в том, что психотерапия при лечении шизофрении играет более важную роль, по сравнению с тем как принято думать и приходится слышать на психиатрических форумах. Именно психотерапия позволяет минимизировать, а порой, и предотвратить трагизм и драматизм людей, причастных судьбой к этому заболеванию. При этом, мы далеки от иллюзий о том, что шизофрению можно вылечить исключительно с помощью психотерапии, и что другие методы лечения излишни, но категорично возражаем в ограничении лечения только биологическими методами, уповании на современную чудодейственную фармакотерапию, коя расцветая, сама не мешает при этом процветать и множится самым разнообразным психоэмоциональным и психосоматическим расстройствам, в том числе и шизофренического спектра. Более того, мы всячески ратуем за более активное применение разнообразных психотерапий именно в формате сочетания психотерапии с фармакотерапией. Благо, сегодня отечественная психотерапия может предложить достаточный набор современных хорошо «работающих» методик и помочь данным больным и их близким решить наиглавнейшие задачи: адаптироваться к диагнозу и его социальным последствиям; предотвратить изоляцию больных в обществе и снизить стигматизацию, а так же приостановить нарастание аутизации и личностное снижение. Психотерапевт способен помочь больному развивать социальную активацию и смягчать реакции больных в ответ на ситуации, связанные с болезнью и лечением; формировать критическое отношение к болезни и дезактуализировать переживания психологически понятных проблем и многие и многие другие, сугубо специфичные задачи, связанные с заболеванием, а так же разнообразные проблемы житейско-личностного плана повседневной жизни. Следует помнить так же, что психотерапия положительным образом потенцирует антипсихотическое действие фармакологических методов лечения; усиливает мотивацию к лечению и комплаенсу, профилактизируя при этом, внутрибольничный госпитализм и стигматизацию. Как показывает многолетний опыт работы, психотерапия шизофрении представляется важнейшей частью процесса лечения шизофрении, органично вплетающейся в биологическую терапию. По словам Дж.Бюдженталя: «…психотерапия — процесс совладания двух людей с проблемой бытия в этом мире и в это время, главное ее предназначение и есть помощь в совладании и непосредственных проявлений болезни и в опосредованных ее последствиях в семье, и вне семьи». И поле психотерапевтической деятельности представляется нам безграничным. Как указывают ведущие специалисты профессии, в нашей стране развивается 7 моделей психотерапии: медицинская, психологическая, педагогическая, философская, социальная, эзотерическая и эклектическая (Макаров В.В., 2010) и можно сказать, что весь этот немалый арсенал, официально или нет, но уже используется в программе психотерапевтической помощи расстройств шизофренического спектра, при этом не имея четкой ниши своего участия. Наблюдаем досадный парадокс — на практике психотерапия неотделима от психиатрии, но зачастую психиатры почему-то всячески демонстрирует ее второплановость и явное обесценивание, заменяя терминологически понятие «психотерапевтическая помощь» словосочетанием «психосоциальная работа». Амбивалентность такого положения, возможно, уйдет с принятием остро-актуального закона, который в течение более 10 лет находится в статусе «Проекта федерального закона РФ о психотерапии». Последние два года он особенно активно обсуждается в профессиональных сообществах, но до сих пор не принят. Данная ситуация несомненно поддерживает бесправность профессии психотерапевтов, которая была признана самостоятельной приказом Министерства здравоохранения СССР (750 от 31 мая 1985 г.), что способствовало официальному и более свободному развитию отечественной психотерапии, включенной в качестве самостоятельной отрасли медицины в номенклатуру врачебных специальностей и врачебных должностей. И сегодня «врач-психотерапевт" — обязательная штатная единица не только в ПНД, но и в общемедицинских ЛПУ. Однако отсутствие закона о психотерапии ограничивает их полномочия и, естественно, снижает права больных на полноценное и законное получение психотерапевтического сопровождения.

Мы, клиницисты, отдаем наибольшее предпочтение, конечно, клинической психотерапии. Это психотерапия, вышедшая из клинической психиатрии, базирующаяся «на основе клинико-реалистического мироощущения, отталкивающаяся от клинической картины, от особенностей природно-душевного склада больного, от физиологических закономерностей, дифференциальной диагностики и продуманной системы показаний-противопоказаний» (Бурно М.Е., 2001). При этом не можем не брать во внимание тот факт, что желая увеличить эффективность своей работы, современный клинический психотерапевт выходит за рамки отдельных теорий с целью заимствования новых подходов, в том числе и психологически ориентированных. При этом становится актуальным вопрос об интеграции этих заимствований, так как врач-психотерапевт должен всегда помнить-учитывать, что расстройства шизофренического спектра относятся к числу наиболее серьезных расстройств, вызывающих тяжелые изменения в психике, с характером упадка, деградации, обеднением эмоциональных реакций и различной степени выраженности расстройства ощущений, восприятия, мышления и двигательно-волевой сферы и др... В этой связи, в психотерапии шизофрении важна индивидуализация лечения, то есть должен быть подобран адекватный вариант психотерапевтической помощи для каждого больного, не зависимо от того индивидуальная это или групповая психотерапия с учетом клинических проявлений, преморбидных личностных особенностей и предпочтений с постоянным подкреплением мотивации и ориентировкой на сотрудничество со специалистами и семьей.

В связи со значимостью поднимаемого вопроса возлагаем большие чаяния на вышеуказанный законодательный документ, позволяющий очертить рамки и границы показаний и противопоказаний тех или иных методов, условий психотерапевтической работы и ее эффективности, и многих других параметров, в ряду которых, надеемся, более четко проявятся границы интегративного и креативного в пространстве психотерапии.