ПОСЛЕСЛОВИЕ. Комитет модальностей.

Репортаж с заседания Комитета модальностей

19 марта 2014 года состоялось очередное заседание Комитета модальностей Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги. Председатель — д.м.н., профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии РМАПО, вице-президент ОППЛ М.Е. Бурно. Заместитель председателя — д.м.н., профессор МОСПИ, председатель модальности «Экзистенциальная психотерапия» А.С. Баранников. Ученый секретарь — С.Ц. Камалова.

В повестке дня мероприятия были следующие вопросы:

1. психотерапия сегодня — по результатам анкетирования модальностей ОППЛ;
2. продолжение дискуссии о системном кризисе;
3. продолжение дискуссии об определении психотерапии ОППЛ;
4. о беспомощности при проведении психотерапии — приходится ли ее испытывать? Где, когда и в работе с какими пациентами это происходит?
5. о важнейших конференциях в области психотерапии в 2014 году;
6. о назначении представителем (соруководителем) модальности «Клиент-центрированная психотерапия» Кузовкина В.В.;
7. сообщения от руководителей модальностей ОППЛ о работе модальностей (эмоционально-образная терапия, психоорганический анализ, транзактный анализ, психотерапевтическая кинезиология), новости модальностей.

По первому вопросу «Психотерапия сегодня» выступил президент ОППЛ В.В. Макаров, который ознакомил членов Комитета с результатами анкетирования модальностей, сведенными в круговые диаграммы, наглядно и красноречиво демонстрирующие полученную статистику. Согласно опросу о модальностях ОППЛ и их месте в психотерапии, психологии и психиатрии, удалось выяснить, что из общего числа модальностей Лиги 91% — являются самостоятельными научно-практическими дисциплинами в рамках психотерапии. По вопросу отношения модальностей ОППЛ к психологии были получены следующие данные: 49% модальностей считают, что являются частью психологии, 49% — сотрудничают с психологией, не являясь ее частью, и 2 % вытекают из современной психологии. Несколько иначе обстоят отношения модальностей с психиатрией: 71% — сотрудничают с психиатрией, не являясь ее частью, 12% являются ее частью, 2% — разные подходы модальности реализуют антипсихиатрический дискурс и опираются на психиатрические знания. Таким образом, можно сделать вывод: психотерапия и психология имеют единое поле в 49%, а психотерапия и психиатрия — 12%. Целью следующего пункта опроса было выяснение и уточнение общего количества профессионалов модальностей, которые входят в Лигу. В.В. Макаров предварил объявление полученных результатов высказыванием собственной точки зрения: «В нашей стране около 40000 специалистов, занятых в психотерапии. Эту цифру я неоднократно привожу в своих докладах, расшифровываю и аргументирую. Но для нас предельно важно постоянное наблюдение и проверка этой информации. В данном анкетировании участвовали все, без исключения, модальности Лиги и на сегодняшний день — это объективная картина по Российской Федерации. Нужно только не забывать, что есть множество модальностей, которые не входят в Лигу». Итак, согласно результатам анкетирования, на данный момент в России количество специалистов, работающих в области психотерапии, колеблется от 21942 до 24717 человек (было решено для полноты результатов принимать к рассмотрению минимальное и максимальное количество человек). Через три года предполагается увеличение количества профессионалов от 33982 до 36542 человек, а через пять лет — от 52037 до 53817. «Эти данные нам важны и необходимы как для нашей работы по подготовке законодательных инициатив и документов, так и для внутренних проектов и планов в масштабах профессионального сообщества», — резюмировал президент ОППЛ.

Данные опроса, а именно тот факт, что 88% психотерапевтов не имеют отношения к психиатрии, вполне обоснованно вызвал следующий вопрос у М. Е. Бурно: «Как же тогда эти специалисты понимают особенности психики?» Отвечал председателю Комитета модальностей В.В. Макаров, подчеркнув актуальность и важность данного вопроса: «У нас есть намерение сделать в ОППЛ цикл по психиатрии для психологов, который будет являться программой профессиональной переподготовки, состоять примерно из 700 часов, длиться порядка четырех месяцев. Это необязательный курс, но надо понимать, при наличии конкурентных условий, подлежащий пристальному вниманию, как приоритетный факт. Для нас создание этого цикла — очень важный шаг на пути к единому пониманию психиатрии в профессиональном сообществе. У нас около 16000 психотерапевтов, 5 профильных научно-исследовательских институтов. Это своевременная и крайне необходимая мера. В разных странах в решении этого вопроса свои методы. Так, например, в Австрии после получения образования, психотерапевт должен отработать 6 месяцев в психиатрической лечебнице на безвозмездной основе, таким образом, всех в стране заставляют проходить курс психиатрии. Мы пока сделаем по-другому: введем вышеобозначенный цикл, сделаем его максимально удобным по ряду параметров, и временных, и материальных. Это позволит нам решить ряд проблем, в частности, в случаях, когда специалист объявляет себя антипсихиатром, а при этом не знает психиатрию». М. Е. Бурно заметил, что конкретные шаги в этом направлении существуют и у «строгих немцев», где специалистов, которые планируют заниматься частной психоневрологической практикой, обязывают сдавать не только психиатрию, но и неврологию, и терапию: «Чтобы психотерапевт не пытался лечить, например, опухоль мозга».

Следующие вопросы повестки дня, а именно: дискуссии по вопросам о системном кризисе в психотерапии и о беспомощности при проведении психотерапии, А.С. Баранниковым было предложено объединить в обсуждении, так как, на его взгляд, часть проблем, служащих основанием делать вывод о наличии системного кризиса в психотерапии, связано именно с беспомощностью, которая неизбежно возникает у любого профессионала в процессе работы: «Прошлый раз мы достаточно оптимистично обсуждали вопрос системного кризиса в психотерапии. Я долго рассуждал и анализировал эту тему. Да, мы компетентны, помогаем, люди заинтересованы в получении нашей помощи. Но мне не давала покоя мысль, о судьбе тяжелых психологически и психически больных, живущих на периферии социальной жизни, о которых аргументированно и убедительно рассуждал Марк Евгеньевич на прошлом заседании Комитета, последовательно убеждая, что кризис есть. Я работаю с 1978 года, и всегда у меня есть несколько таких тяжелых пациентов, например, с вялотекущей шизофренией. Я все это вижу, переживаю, всегда обращение к этой категории больных у меня вызывает горечь… Было бы полезно, на мой взгляд, поговорить о своем опыте, именно делясь не достижениями, а возникающими трудностями. Ведь за общением с такими больными стоит огромная внутренняя работа специалиста, есть свои сложности с собственной личностной структурой. Этот опыт беспомощности весьма важен. 99% модальностей, как мы могли видеть, являются самостоятельными, а каковы их возможности, ограничения, более глубинные профессиональные ощущения, типа: я и мой метод, опыт, рост?».

Предложение А.С. Баранникова направить дискуссию в это русло участники заседания поддержали с большим энтузиазмом и активностью. Был высказан ряд интереснейших мнений, которые, все без исключения, объединила мысль, что психолог, психотерапевт — живой человек, в процессе профессиональной деятельности которого, как у и всякого другого представителя любого другого вида человеческой деятельности, неизбежно возникают трудности в процессе работы.

Так, В.В. Макаров поделился мнением, что для него, как полимодального психотерапевта, каждый новый клиент-пациент — это «новая Вселенная» и «…я каждый раз, заявляю со всей искренностью, не знаю изначально, что с ним буду делать. В такие моменты я всегда завидую психоаналитикам, метод работы которых, подаренный обществу З.Фрейдом, дает совершенно четкую картину-схему работы…Хочу процитировать восходящего психотерапевта, мою дочь, Е. Макарову, которая очень четко вербализировала то, о чем я думал неоднократно: методы психотерапии могут идти от частного к общему или от общего к частному, идти или от больного, или от метода. По-моему, это очень точно и справедливо… Конечно, бывают моменты беспомощности. Вот, например, сейчас я переживаю по поводу двух клиенток-подруг, которые уже трижды откладывали нашу встречу. Естественно, я волнуюсь, боюсь падения самооценки…»

Н.Л.Зуйкова, руководитель модальности «Транзактный анализ», высказала мнение о том, что «нормальный психотерапевт всегда будет сомневаться. Для меня сложность — проблема границ. Согласно транзактному анализу, я не могу назначать лекарства. Но будучи врачом и в определенные моменты чувствуя острую необходимость прибегать к фармакотерапии, я разделяю работу с пациентом на два этапа: как транзактного психоаналитика, и как врача. Для меня это каждый раз не легко, но это — единственная возможность сделать процесс работы с пациентом максимально эффективным… Что касается кризиса? Для кого-то кризис, а для кого-то прогресс. Такой вывод делаю по результатам успешно проведенной конференции «Психотерапия расстройств шизофренического спектра», которая способствовала созданию единого поля взаимодействия с больными данной категории, что не может не радовать и не наделять оптимизмом…». (Прим. автора: доклад Н.Л. Зуйковой «О роли психотерапии в психиатрической практике» читайте на стр. ППГ№4 в рубрике «Точка зрения»).

М.Е. Бурно рассказал присутствующим о своем понимании беспомощности как психотерапевта: «Как я понимаю и чувствую беспомощность? Во-первых, это когда больного приводят родственники, а он отказывается, хочет скорее вырваться, пришел исключительно в угоду близким, чтобы только их успокоить на время. Вторая группа случаев, когда я испытываю беспомощность, и их было немало в моей практике, как, я думаю, и у всех вас, когда пациент наедине на психотерапевтической встрече хочет получить от меня, как от специалиста то, что я ни душевно, ни нравственно не могу ему дать. Приведу пример: пациент 35 лет, постоянно ссорился, ругался с мамашей, которая страдала скачками давления. Однажды после такой ссоры она легла на кровать и умерла. Мужчина хотел, чтобы я его успокоил, сказал, что это не он ее убил, а произошло случайное стечение обстоятельств. А я не мог этого сделать, не мог так ему помочь… Мы тихо расстались. И было много таких случаев, не заканчивающихся смертью… Но я не мог сказать то, что не думаю».

Интересными случаями из собственной психотерапевтической практики поделился Н.Д. Линде, руководитель модальности «Эмоционально-образная терапия»: «Ко мне обратился клиент с запросом избавить его от фобии: боязни перебегать дорогу перед быстро двигающимся транспортом. Как я могу избавлять от одного и подвергать смертельной опасности от другого? Или еще один пример: мужчина-кавказец с бурным прошлым, побывавший в переделке, в которой потерял много крови, долго приходил в себя в реанимации, просит избавить от боязни драться, чтобы можно было отомстить обидчикам. Помочь ему неизбежно будет означать — навредить другим».

Л. Н. Сербина, руководитель модальности «Процессуально-ориентированная психология», рассказала о своем видении беспомощности: «В течение трех лет ко мне периодически обращались клиентки одного типа, у которых проблемы в отношениях с матерями. На 3-5 сессиях у всех из них происходил перенос на меня, после 10 встреч мы расставались. Ситуация приобретала для меня тупиковый характер, когда не знаешь, куда двигаться дальше. В это время я очень много думала, размышляла, анализировала все эти ситуации, одним словом, проводила огромную внутреннюю работу. И пришла к выводу, что мое бессилие — это зона ближайшего развития меня, мой край, мой барьер, который является стимулом развития… И беспомощность уходит… Недавно одна из тех клиенток ко мне вернулась, извинилась за грубое поведение, сказала, что отношения с мамой изменились все-таки в лучшую сторону, что я помогла, что наша совместная работа ей нужна…».

А. Н. Харитонов, руководитель Объединенного психоаналитического направления в психотерапии в ОППЛ, развернул рассмотрение вопроса несколько в другом направлении, выделив несколько еще не обсуждаемых аспектов проблемы, а именно: беспомощность психолога, связанная с ограничением терапии в работе с более сложными, психотическими пациентами; беспомощность врачей-психиатров, связанная с невозможностью противопоставить медикаментозному лечению «вербальные психотерапевтические методы». Кроме этого, Александр Николаевич подчеркнул, что представителям всех модальностей в своей работе нужно идти от пациента, а не от приверженности своему методу: «Например, психоаналитика — очень эффективный способ, все понятно по всем аналитическим канонам. Но есть ряд запросов, с которыми лично я работать не буду, это разного рода зависимости. Я считаю, это позиция честного психотерапевта — выставлять для себя ограничения по спектру проблем, мы не можем и не должны браться за любые запросы клиентов-пациентов. Это подразумевает честный разговор с самим собой. Психотерапевт — живой человек, которому должны быть чужды такие понятия, как сверхмогущество, величие и тому подобное… Еще одна проблема — работа с контрпереносом. Если я боюсь проблемы, с которой столкнулся, если она слишком хаосная, скучная и т.д. для меня, я обращаюсь к своему супервизору. То есть получается, что возникающая в определенный момент беспомощность является для меня стимулом проработать свои внутренние проблемы, которые вызвал конкретный пациент, и, как следствие, не несет никаких негативных для психотерапевта последствий, а, наоборот, способствует саморазвитию и самосовершенствованию».

В процессе дискуссии по данному вопросу участниками заседания был озвучен еще целый ряд сопутствующих состоянию беспомощности, на их взгляд, проблем. Так, лидер модальности «Психоорганический анализ», говорила о кризисе коммуникации между специалистами, о необходимости передавать клиентов при необходимости коллегам из других модальностей, давать клиентам возможность сравнивать и выбирать специалистов. М.Поспелова, представитель секции по психолингвистике, заметила, что каждому психотерапевту клиент вскрывает какие-то его внутренние проблемы. Обозначила такие моменты возникновения беспомощности, когда психотерапевтическая работа начата и идет успешно, результативно, клиент чувствует ее эффективность и … сбегает. Это то ли боязнь перемен, неготовность к разного рода изменениям. Но нам остается только принять такой поворот событий.

Итог оживленного обсуждения подвел А.С. Баранников, который сказал, что неоднократно испытывал за свою психотерапевтическую деятельность состояние беспомощности. Это было связано и с ощущением, что не хватает методов работы, и с неполной удовлетворенностью достигнутыми результатами. «Особенно остро это всегда чувствуешь в работе с тяжелыми пациентами, когда проблем — бесконечное море, везде натыкаешься на новые и новые «подводные камни», месяцами бьешься со страхами, зачастую — безрезультатно на протяжении длительного временного промежутка. Например, лежачий тяжелобольной, неспособный к рефлексии, к анализу… Первое — полюбить. Если не полюблю, невозможно помочь… И, конечно, психотерапия творческим самовыражением Марка Евгеньевича. У нас нет других методов, или прийти этим особенным пациентам некуда, будто крест на них поставлен. Я знаю, как это тяжело, когда до жизни больной дотянуться не может… А сколько случаев, когда мы даем все необходимое пациенту, а он не может взять это и применить к себе, к собственной жизни? А когда клиент-пациент приходит в надежде услышать что-то желаемое, конкретное, транслирует это специалисту, ждет, и каково его разочарование, если психотерапевт видит ситуацию иначе и не намерен потакать предполагаемым клиентом-пациентом ожиданиям?.. Сегодня мы, действительно, почувствовали, насколько сложной бывает наша работа»

На мой взгляд, именно в таких развернутых и доверительных обсуждениях-дискуссиях с обменом опытом и рождаются мысли-идеи-способы-методы преодоления ситуаций беспомощности психотерапевта в своей работе.

Обсуждение вопроса об определении психотерапии ОППЛ было достаточно лаконичным и результативным. Комитет модальностей принял идею о том, что в психотерапии существует пять направлений: гипноидно-суггестивное, психоаналитическое, экзистенциально-гуманистическое, когнитивно-бихевиоральное, интегративное; возможны дискуссии о расширении списка направлений психотерапии; поставлен вопрос о признании классической клинической психотерапии направлением психотерапии на заседании Комитета модальностей 28.05.2014.

Всю информацию по вопросу заседания Комитета модальностей «Важнейшие конференции в области психотерапии в 2014 году» можно найти на сайте Лиги и в материалах постоянной рубрики газеты «О вкусной и здоровой жизни».

На заседании также прозвучали сообщения руководителей модальностей ОППЛ о работе модальностей: Н. Д. Линде (эмоционально-образная терапия), О.И. Ащеуловой (психоорганический анализ), Н. Л. Зуйковой (транзактный анализ), И.К. Чобану (психотерапевтическая кинезиология).

Более подробную и дополнительную информацию по всем вопросам, связанным с заседанием Комитета модальностей, можно получить из протокольных документов на сайте ОППЛ и у Ученого секретаря Комитета модальностей Камаловой Софии Цихиловны.

Е.В. Адал