Статья номера. Основные направления психотерапии в России. Харитонов А.Н.

Статья номера

Основные направления психотерапии в России

(Полная версия отчетного доклада Международному конгрессу «Отечественные традиции и новации в психотерапии, практической и консультативной психологии» 17-19 октября 2014 года, Москва)

Харитонов А.Н. — к. псих. н., доцент, президент Русского психоаналитического общества, руководитель объединённого психоаналитического направления психотерапии в ОППЛ.

Актуальность поднимаемой проблемы определяется следующими положениями:

1. нам необходимо в ОППЛ, крупнейшей психотерапевтической организации страны, определиться — какие направления у нас имеются, применяются и объединяют методы психотерапии;
2. важна дискуссия на предмет, что такое направление, какие основания, критерии, содержание каждого направления мировой психотерапии;
3. необходимо консолидировано придерживаться взглядов относительно направлений в российской психотерапии;
4. при этом оговоримся, что этот процесс понимания, дифференциации, интеграции в направления психотерапии не является завершённым, законченным, статичным. Психотерапия — достаточно живой организм, искусство, творчество, и поэтому будут происходить изменения, развитие, динамизм выделения и объединения психотерапевтических методов;
5. достаточно значимо рассматривать типологию, дифференциацию направлений, методов психотерапии, соотнося мировые тренды, подходы и отечественную практику психотерапии, опыт деятельности российских специалистов.

Изучением направлений, методов, классификаций психотерапии в России занимались: Б.Д. Карвасарский, В.В. Макаров, А.Н. Харитонов, А.А. Александров, П.А. Корчемный, Е.Т. Соколова, Ю.Ф. Поляков, Д.Н. Линде, В.Т. Кондрашенко, Д.И. Донской, О.А. Игумнов, А.Я. Варга, А.Н. Холмогорова, Г.Н. Носачёв, В.Е. Рожнов, М.М. Решетников, Э.Г. Эйдемиллер.

Кстати, первые психотерапевтические группы в России появились в 1989-1990 годах, среди них РПА (РПО), психоаналитические группы Санкт-Петербурга, Москвы, Ростова-на-Дону и других городов, гештальт-группы, институты, NLP-группы, психодраматические, гипнологические объединения и другие.

Я не буду раскрывать интересные исторические аспекты российского психотерапевтического движения. Это отдельная, будущая, перспективная тема.

Соотношение понятий «направления», «метода», «вида» («формы»), «методик» и «приемов» психотерапии.

Для более полного понимания и осознания системы, структуры и многообразия психотерапевтических подходов современному психотерапевту следует знать и уверенно ориентироваться в существующих классификациях психотерапевтических методов. Прежде всего, необходимо различать методы и методики, виды (формы), приемы (техники), направления и модели психотерапии.

Под методом психотерапии подразумевается общий принцип, способ достижения психотерапевтической цели, совокупность психотехнических приёмов. В настоящее время в современной психотерапевтической теории и практике насчитывается от 500 до 700 методов.

Способ реализации замысла того или иного метода выражается через понятие вид (или форма) психотерапии. В современной психотерапии принято выделять следующие ев виды: индивидуальную, семейную и групповую.

Внутри каждого метода имеется широкий набор конкретных психотехнических методик и приёмов, которые составляют его суть и позволяют осуществить задуманные цели. По данным различных источников, сейчас насчитывается более 3000 разнообразных методических приемов (В.Т. Кондрашенко, Д.И. Донской, 1997).

Комплекс различных методов, объединённых общим концептуальным подходом к лечению, изменению и развитию личности, семьи и группы, образует систему или направление психотерапии. В настоящее время выделяют психодинамическое, поведенческое и гуманистическое направления.

Образ, описание в широком смысле процесса психотерапии с позиции определённой отрасли науки (психологии, медицины, философии и т.п.), назовём его моделью. Традиционно дифференцируют две основные модели психотерапии: медицинскую и психологическую (немедицинскую).

Таким образом, принято выделять модели психотерапии, в них рассматривают направления, которые могут применяться в трёх основных формах (индивидуальной, семейной и групповой). Направления психотерапии включают отдельные методы, в рамках которых реализуются различные психотехнические методики и приёмы.

Определение понятия «направление психотерапии».

Прежде чем рассматривать определение понятия «направление психотерапии», остановимся на понимании термина «направление» («направливанье») в известных словарях — «БЭС» и словаре В. Даля.

Направление (в искусстве) в «Большом энциклопедическом словаре» — «… обычно рассматривается как более широкая категория, охватывающая единство мировосприятия, эстетических взглядов, путей отображения жизни и связанная со своеобразным художественным стилем… Такое единство часто охватывает все или многие виды искусства, причём некоторые из них оказываются ведущими… Под течением обычно понимается более тесная группировка в пределах направления…» (БЭС, М.:СПб., 2000, с.782).

В словаре В. Даля (1995) мы находим: «Направливанье… длительное направленье… Направленье пути, теченья, вътра, черта, по которой пролегаетъ дорога, дъйствуетъ сила, происходитъ движенье. Магнитная стрълка кажетъ два главныя направленья: съеверъ и югъ». (Даль В.Толковый словарь живого великорусского языка.1995, Т.2, с.454).

Направление психотерапии объединяет, интегрирует схожие, аналогичные методы на базе их концептуальной или же даже парадигмальной сущности (как в психоанализе, бихевиоризме, или экзистенциализме). Это как «течение большой реки» психотерапии, её большой части, включающей «ручейки» методов психотерапии, имеющих одну направленность, вектор движения психотерапевтической теории и практики.

По нашему мнению, говоря о направлении психотерапии, необходимо опираться на следующие основные признаки:

1. направление — более широкая категория, чем метод, это течение, совокупность методов, имеющих общую тенденцию или тренд;
2. направление имеет свою парадигму или крупную концепцию — методологию и теорию личности, теорию развития, теорию психопатологии или психологической проблематики, личностных трудностей (как в гуманистической психологии и психотерапии);
3. направление обладает своей собственной системой техники и практики лечения, психопрофилактики и изменения (личности, семьи или группы).

Дадим рабочее определение понятия «направление психотерапии» — это объединённое основополагающей концепцией или парадигмой течение психотерапии — совокупность методов — обладающее собственными теориями личности (семьи, группы), развития, психопатологии, системой техники лечения, психопрофилактики, изменения.

Основные направления психотерапии.

Исходя из мировых тенденций (когда выделяется три основных направления из общего потока многочисленных методов), из реалий отечественной психотерапии (в России зарегистрировано и применяется 28 методов психотерапии, вписывающихся в основные мировые направления), и, следуя принципу оптимизации и интеграции существующих методов, предлагаем дифференцировать 3 основных направления психотерапии. Эти позиции разделяли Т. Карасу, Парлофф, Б.Д. Карвасарский, А.А. Александров, Е.Т. Соколова и др.

Наибольшее признание и применение получили три психотерапевтических направления и возникшие на их базе методы:

1. психоаналитическое (психодинамическое, динамическое);
2. поведенческое (бихевиористское);
3. гуманистическое (экзистенциально-гуманистическое, феноменологическое, опытное).

Представления о личности, личностных изменениях и логически вытекающих из них — задачах и способах психотерапии, позволили создать концептуальную систему каждого из этих направлений.

Психоаналитическое (психодинамическое) направление — это общее название ряда методов психотерапии, ориентированных на психоаналитическую теорию, концепции бессознательного. Оно берёт начало от классического психоанализа 3. Фрейда (1895 г.). Кроме этого, психодинамическое направление включает аналитическую психологию К.Г. Юнга (юнгианскую психотерапию), индивидуальную психологию А. Адлера (адлер-терапию), волевую терапию О. Ранка, активную аналитическую терапию В. Штекеля, интерперсональную психотерапию Г. Салливана, интенсивную психотерапию Ф. Фромм-Райхманн, характерологический анализ К. Хорни, гуманистический психоанализ Э. Фромма, кляйнианский анализ, юнгианский анализ, Чикагскую школу (Ф. Александер, Т.М. Френч), секторную терапию Ф. Дойча, объективную психотерапию по Б. Карпману, краткосрочную психодинамическую психотерапию (П. Сифнеос, Д. Малан, А. Беллак), психобиологическую терапию А. Майера, биодинамическую концепцию Дж. Массермана, адаптационную психодинамику Ш. Радо, гипноанализ Л. Волберга, характерологический анализ В. Райха, лакановский психоанализ (Ж. Лакан), Эго-психологию (А. Фрейд, Э. Эриксон, X. Хартманн), объект-теорию (Д. Винникотт, Р. Фэйрбэрн, М. Баллинт и др.) и др.

Определяющим в понимании природы человека и его болезней (проблем) в психодинамическом подходе является то, что все психические феномены — это результат взаимодействия и борьбы внутрипсихических сил. К фундаментальным принципам этого направления относятся:

1. динамический;
2. структурный;
3. топографический;
4. экономический;
5. генетический;
6. адаптивный.

Изменения в психотерапевтическом процессе имеют своей конечной целью осознание бессознательного, то есть психоаналитик вызывает такие перемены, которые облегчают проявление и понимание пациентом бессознательного, в основном, сексуального и агрессивного содержания. Психодинамический подход реализуется по преимуществу средствами вербализации, включающей свободные ассоциации пациента и анализ психотерапевтом реакций переноса и сопротивления. Анализ осуществляется с помощью следующих специфических процедур: конфронтации, прояснения, интерпретации и тщательной проработки.

Согласно Т.Б. Карасу (1977), психодинамическое направление характеризуется следующими основными категориями:

• основные жалобы: вытеснение, первичные потребности и влечения, вытесненные в бессознательное (инстинктивные репрессии);
• концепция патологии (основывается на наличии конфликта между бессознательным и сознательным; между первичными потребностями и влечениями, вытесненными в бессознательное, с одной стороны, и моральными нормами, правилами, ценностями, запретами, с другой);
• концепция здоровья (достигается при выявлении и осознании внутренних конфликтов путём победы «Я» над «Оно», то есть через усиление «Я»);
• вид изменений — это достижение глубокого инсайта (понимание детского прошлого, то есть интеллектуально-эмоциональные знания), изменения глубокие и внутренние;
• временной подход и фокусировка (исторический, относящийся к прошлому);
• вид лечения (изменения) — долговременное и интенсивное;
• задача психотерапевта — понять содержание бессознательной области психики пациента, его исторического и скрытого значения;
• основные приёмы (интерпретация свободных ассоциаций, символических проявлений бессознательного: сновидений, мечтаний, фантазий, ошибочных действий, анализ сопротивления и переноса);
• лечебная модель (медицинская: врач — пациент или родитель — взрослый ребёнок, то есть терапевтический союз);
• характер отношений (трансферентные — отношения переноса, первостепенные для лечения — нереальные отношения);
• роль и позиция психотерапевта (интерпретирующая и отражающая роль; занимает недирективную, бесстрастную или фрустрирующую позицию).

Поведенческое (бихевиористское, когнитивно-поведенческое) направление основывается на различных видах научения (классического и оперантного обусловливания), включает использование принципов, которые развиты в экспериментальной и социальной психологии, и предполагает уменьшение человеческих страданий, ограничений в способности к действиям, а также переструктурирование окружения и социального взаимодействия.

Предшественниками данного направления рассматриваются методы психотерапии, основанные на принципах классического обусловливания (И.П. Павлов, Дж. Уотсон). Термин «поведенческая психотерапия» стал применяться с 1953 г., а 50-е гг. считаются периодом её становления как самостоятельного направления и связаны с такими персоналиями, как Дж. Вольпе, Р. Лазарус, С. Рахман, Д. Шапиро, Г. Айзенк, Н. Азрин, Т. Айллон, Л. Крэснер и др.

Когнитивно-поведенческое направление включает в себя базовые методы, основанные на классическом обусловливании (И.П. Павлов, Дж. Уотсон), и методы, основанные на теории инструментального или оперантного обусловливания И. Торндайка и И. Скиннер, методики «скрытого кондиционирования», «скрытого обусловливания» (Дж. Каутелл, 1967), «скрытого контроля» (Л. Хомм, 1965), «саморегуляции» (Ф. Кэнфер, 1975), терапию моделирования по А. Бандуре (1971), рационально-эмоциональную психотерапию А. Эллиса (1962), когнитивную психотерапию А. Бека (1976), методы когнитивно-поведенческой психотерапии Д. Мейхенбаума (1977), М. Махони (1974), Т. Дзуриллы и М. Голдфрида (1971), нейролингвистическое программирование (НЛП) Р. Бендлера, Дж. Гриндера, В. Сатир, Л. Камерон-Бендлер, М. Эриксона и некоторые другие методы. В настоящее время насчитывается, по меньшей мере, десять направлений психотерапии, которые делают акцент на когнитивном научении и придают первостепенное значение когнитивным компонентам (Б.Д. Карвасарский и др., 2000).

Основными целями когнитивно-поведенческого направления психотерапии являются:

1. проведение функционального поведенческого зализа;
2. изменение представлений о себе;
3. коррекция дезадаптивных форм поведения и иррациональных установок;
4. развитие компетентности в социальном функционировании;
5. формирование, укрепление способности к действиям, улучшение самоконтроля.

Согласно Т.Б. Карасу (1977), базальными категориями, раскрывающими сущность и содержание поведенческого направления психотерапии, являются:

• основные жалобы, проблемы — беспокойство, тревога, страх;
• концепция патологии (подразумевает неадаптивное поведение, которое возникло в результате неправильного научения, — приобретённые привычки, подавление или излишнее проявление форм поведения, вынуждаемые окружающими);
• концепция здоровья (связана с устранением, борьбой с симптомом, отсутствие специфических симптомов, редукция беспокойства);
• вид изменений (прямое изучение: поведение в настоящем, сегодня, то есть действие или представление);
• временной подход и фокусировка (неисторический, объективное настоящее);
• вид лечения (кратковременное и неинтенсивное);
• задача психотерапевта (сводится к выработке специфических поведенческих ответов на стимулы, вызывающие беспокойство: запрограммировать, дать ответ, запретить, выработать специфические поведенческие ответы);
• основные приёмы (научение: классическое и оперантное обусловливание, моделирование, социальное научение);
• лечебная модель — образовательная (воспитательная): учитель — ученик или родитель-маленький ребёнок, то есть обучающий союз;
• характер отношений (реальные, но второстепенные для лечения; отсутствие отношений);
• роль и позиция психотерапевта (формирующий или советующий психотерапевт: прямой, разрешающий проблемы или практический).

Гуманистическое (экзистенциально-гуманистическое, опытное) направление является самым неоднородным направлением психотерапии и включает разнообразные школы и подходы, объединённые общим пониманием целей психотерапии как личностной интеграции, восстановления целостности и единства личности, что может быть реализовано за счёт переживания, осознавания и принятия нового опыта в ходе психотерапевтического процессе. Пациент может получить уникальный опыт, способствующий личностному росту различными путями: через психотерапевта и группу, путем непосредственного обращения к ранее закрытым аспектам собственного «Я» и через соединение с высшим началом.

К гуманистическому направлению относят экзистенциальную психотерапию (Р. Мэй, А.М. Коэн, Р.Д. Смит), дизайн-анализ (Л. Бинсвангер), логотерапию (В. Франкл), клиент-центрированную психотерапию (К. Роджерс), гештальт-терапию (Ф. Пёрлз), психосинтез (Р. Ассаджиоли, П. Феруччи, Т. Йоуменс), транзактный анализ (Э. Бёрн), психоимажинативную терапию (К. Витакер), эмпирическую психотерапию (Е. Гендлин), первичную терапию (А. Янов), биоэнергетический анализ (А. Лоуэн), структурную интеграфию (И. Рольф), аутогенную тренировку (высшей ступени), трансцендентальную медитацию, дзэн-психотерапию, психоделическую психотерапию (Ч. Саваж, С. Гроф) и ряд других методов.

Данное направление имеет отчётливую связь с гуманистической психологией — «третьей силой в психологии» (после психоанализа и бихевиоризма), которая сформировалась в 50-е гг. XX столетия и связана с такими персоналиями, как К. Роджерс, А. Маслоу, Э. Фромм, В. Франкл, Р. Мэй, Л. Бинсвангер и др. Основу гуманистической психологии составляют философия и психология европейского экзистенциализма и феноменологический подход.

Экзистенциализм привнёс интерес к становлению человека, проявлениям человеческого бытия, феноменология же предложила описательный подход к человеку, без предварительных теорий, интерес к субъективной реальности, личностному феномену в исследовании и понимании человека. Несомненное влияние на создание и развитие гуманистического направления психотерапии оказали идеи восточных философских учений, стремящихся к соединению души и тела в единстве человеческого духовного начала.

Представители данного направления склонны видеть человека прирождённо активным, борющимся, повышающим свои возможности, с удивительной способностью к позитивному росту. В качестве основной потребности, детерминанты поведения и развития личности ими рассматривается потребность в самоактуализации, стремление к развитию и реализации своих потенциальных возможностей, к осуществлению конкретных жизненных целей.

Выразители экзистенциально-гуманистического направления психотерапии используют такие широкие понятия, как «сознание», «самосознание», «самоопределение», «творчество», «способность строить планы», «способность принимать решения и ответственность за них», «подлинность»; методологию, стремящуюся к максимальной интеграции ума, тела и души человека при отсутствии или нарушении его целостности.

К основным принципам построения психологической концепции этого направления следует отнести: роль сознательного опыта, целостный характер природы человека, свободу воли, способность к росту, спонтанность и творческие возможности человека.

Т.Б. Карасу (1977), рассматривая экзистенциально-гуманистическое направление психотерапии, характеризует его следующими основными категориями:

• основные жалобы, проблемы — отчуждение, раздражение;
• концепция патологии (подразумевает невозможность самореализации, нарушение личностной целостности — отчаяние в существовании, потеря веры в человеческие возможности, фрагментарность личности, потеря соотношения с опытом);
• концепция здоровья (связана с реализацией потенциала человека — развитием «Я», достижением подлинности, непосредственности);
• вид изменений (немедленный опыт: непосредственность переживаний, восприятие и выражение ощущений или чувств в данный момент);
• временной подход и фокусировка (внеисторический, фокусируется на феноменологическом моменте);
• вид лечения (кратковременное и интенсивное);
• задача психотерапевта (сводится к взаимодействую в атмосфере взаимного принятия, способствующего самовыражению — от соматического до духовного);
• основные приемы (встречи с равноправным участием в диалоге, проведение экспериментов, игр, инсценировок или проигрывание чувств вслух);
• лечебная модель — экзистенциальная: человек-человек или взрослый-взрослый, то есть союз людей;
• характер отношений (реальные и первостепенные для лечения, реальные отношения);
• роль и позиция психотерапевта (взаимодействующая и принимающая: руководитель, инициатор взаимодействия (фасилитатор), выступает во взаиморазрешающей или удовлетворяющей роли).

Другие (дополнительные) направления.

Кроме психоаналитического, когнитивно-бихевиористского и экзистенциально-гуманистического направлений психотерапии, по нашему мнению (Харитонов А.Н., Макаров В.В.), можно дифференцировать ещё 2 направления — интегративное и гипноидно-суггестивное.

К интегративному направлению следует отнести системную психотерапию различных модификаций, трансперсональную психотерапию, холотропную психотерапию, транзактный анализ, клиническую психотерапию (М.Е. Бурно), аналитико-системную психотерапию (Э.Г. Эйдемиллер), бихевиорально-аналитическую, личностно-ориентированную психотерапию (Б.Д. Карвасарский, Г.Л. Исурина, В.А. Ташлыков), патогенетическую психотерапию (В.Н. Мясищев) и другие методы.

К гипноидно-суггестивному направлению относятся достаточно традиционные для отечественной психотерапии гипноз, самовнушение, суггестия, аутогенная тренировка и различные модификации саморегуляции (В.С. Лобзин, М.М. Решетников), методика Джекобсона, рациональная психотерапия Дюбуа, классический гипноз (И.П. Павлов, В.М. Бехтерев, К.И. Платонов, П.И. Буль), эмоционально-стрессовая психотерапия (В.Е. Рожнов), эриксоновский гипноз в отечественных модификациях и др.

Кстати, в первых советских учебниках по психотерапии — московской школы — «Руководство по психотерапии» под редакцией В.Е. Рожнова (М.: Медицина, 1974) и ленинградской школы — П.И. Буль «Основы психотерапии» (Л.: Медицина, 1974), в основном, были представлены методы гипноидно-суггестивного направления — гипноз, суггестия и вариации саморегуляции.

Резюме.

Предлагаю нам в ОППЛ остановиться на 5 направлениях психотерапии (трёх основных — в рамках психологической модели и двух дополнительных — в рамках объединения психологической и медицинской модели).

Итак:

1. психоаналитическое, психодинамическое направление;
2. когнитивно-бихевиористское;
3. экзистенциально-гуманистическое, опытное;
4. интегративное (объединяющее различные методы, концепции);
5. гипноидно-суггестивное.

Надеюсь на понимание коллег-психотерапевтов в принятии такой компактной, всеохватывающей, основанной на парадигмах, базовых концепциях, типологии, дифференциации направлений психотерапии.

И в заключение, каких бы направлений, методов мы не придерживались, главное, всё-таки, — личность психотерапевта, его харизма, профессиональные и личностные качества.

В то же время необходимо отметить и такой основополагающий момент: не пациент должен приспосабливаться к предлагаемым ему методам, техникам лечения, а проводимая психотерапия должна учитывать индивидуальную психическую, соматическую и социальную ситуацию отдельной личности (семьи, или группы).