Статья посвящена историко-теоретическому анализу становления и сущности клинической классической психотерапии (ККП) как самостоятельного и фундаментального направления в российской психотерапевтической традиции
Бурно Марк Евгеньевич – профессор, почётный председатель комитета модальностей Общероссийской профессио-нальной психотерапевтической лиги.
«Клиническая парадигма у нас постепенно теряет свои позиции, к сожалению. Потому что именно клиническая парадигма является основой нашей (российской – М.Б.) психотерапии. Основой западной психотерапии является психоаналитическая парадигма».
В.В. Макаров. Психотерапия: избранные лекции. – М.:
Институт консультирования и системных решений, 2020,
с.12
Вступление
Молодому врачу или психологу, другому гуманитарию нередко трудно выбрать дорогу в психотерапии (в самом широком понимании). Международных дорог (психотерапевтических направлений) не так много: когнитивно-поведенческая, психоаналитическая (психодинамическая), экзистенциально-гуманистическая, телесно-ориентированная, интегративная, клиническая классическая психотерапия (ККП)… Но много внутри этих дорог конкретных методов и методик, тропинок и перекрёстков, в которых легко запутаться. По этой причине хорошо бы отчётливее представлять себе существо каждого психотерапевтического направления-дороги (суммы конкретных психотерапевтических родственных методов, методик). Дороги эти начинаются, по-моему, в природных особенностях души каждого из нас [7, 15].
Этой работой хотел бы помочь и клиническим психологам с врачебной душой приблизиться к ККП. Многолетнее преподавание психотерапии врачам и психологам убедило меня в том, что психолог с врачебной душой способен, благодаря самообразованию и постоянному общению с психиатрами, помогать пациентам в духе клиницизма. Как и другой гуманитарий, естественно-научно, не в духе истинно теоретической концепции, а реалистически, по-земному, сердечно сочувствующий своим психотерапевтическим воздействием страдающему человеку. Конечно, тут необходимы консультации психиатра, психиатрапсихотерапевта.
Тяжёлое теперь у нас положение с врачебной психотерапией, а нуждающихся именно в ней типично российских дефензивных, тревожно-депрессивных (в широком понимании) пациентов – всё больше. Многие из них, при умелой психотерапевтической заботе, так много важных, особенно одухотворённо-умственных, дел могли бы совершать для нашей страны [10].
Изучать любое направление психотерапии помогает погружение в его историю. Клинико-классическому психотерапевтическому самообразованию, может быть, поможет и этот очерк. Как и усовершенствование по психотерапии в медицинском учреждении.
ККП отправляется от подробностей клинической картины, проникнута клиницизмом. Клиницизм происходит из реалистически (естественно-научно) размышляющего чувства клинициста. Это размышляюще-обобщающее чувство есть научное искусство (в отличие от теоретического суждения в психологии и в других гуманитарных науках). Это известно из словарей и энциклопедий: медицина – «искусство», «наука и искусство». Но почему это так – и, в том числе, в ККП? Потому что без клинического размышляющего чувства (сочувствия) психиатр-психотерапевт не способен почувствовать, например, патологичность (болезненность) расстройства настроения (симптомы депрессии), отличить их от здоровой «мерехлюндии» (слово А.П. Чехова), от своего здорового тоскливого переживания. Это знание-понимание обретается поначалу точнее чувством, нежели мыслью, каким-то измерением. Потом уже (или одновременно) клиническое чувство подробнее осмысляется. И это так для большинства психопатологических симптомов, синдромов, «рисунков» характеров (личностная почва), то есть всего того, что составляет клиническую картину. Клиницисту-соматологу существенно-технически помогают лаборатория, медицинские приборы (к примеру, возможно врачебным глазом проникнуть в желудок пациента). Клиницисту-психотерапевту, психиатруклиницисту, в основном, остаётся надеяться, особенно в ответственных случаях, на свою диагностическую исследующую душу, которой невольно исследует пациентов и вообще людей вокруг себя [19]. На своё клиническое чувство с живым реалистическим обобщением того, что чувствуешь. А это приобретается клиническим опытом, в отличие от врождённой интуиции. К приобретению опыта нужно быть природно предрасположенным. Ещё важно прислушиваться к тому, что говорят родственники, знакомые пациента. Психиатр-психотерапевт и тут невольно вынужден их клинически (размышлением-чувством) профессионально исследовать в беседе. Пусть это будет как можно незаметнее для них. Исследование патопсихолога может серьёзно помочь, но, как известно, оно не есть решающее, ответственное. Решающее – клиницизм.
Клиническое обобщающее мыслью чувство помогает, порою тоже невольно, существенно, и непосредственно в самом психотерапевтическом процессе, подобно тому как невольные движения рук опытного хирурга помогают ему творить спасающие пациента чудеса в процессе сложной операции [7, 10, 15].
Наконец, КПП опирается на развивающееся в психиатрии учение о клинической картине - учение о нозологии, дифференциальной диагностике болезней, но, главное, – на учение о личностных типах (характерах). Психотерапевт-клиницист работает с личностью пациента в её естественно-научном понимании, с характерологическими особенностями, обнаруживающими себя в разнообразных душевных расстройствах, даже психотических. При этом переживает близкую земную встречу с душой пациента. Всё это вместе, видимо, не так важно для психотерапевтов, опирающихся, прежде всего, на симптомы и синдромы, а также для психофармакотерапевтов. И это мироощущенчески не так – для психотерапевтов психологически-теоретического склада души. Там всё психологически по-другому.
Клиницизмом проникнуто и суждение клинициста о том, как он помог пациенту (терапевтическая эффективность). Эта помощь «измеряется», прежде всего, не экспериментально-психологически, не «математически», а тоже клинико-классически, чувственно-обобщающе. Ослаблением, уходом расстройств или способностью, более или менее, просветлённо жить сквозь них. То есть примерно так же, как мы убеждаемся в том, как помог нам подняться в жизни какой-то человек, даже писатель, философ прежних времён. При всём этом исследователю какого-то психотерапевтического метода следует указать, какому количеству пациентов ему этим методом удалось помочь.
О других особенностях психотерапевтического клиницизма, о ККП скажу позднее.
*****
Психотерапия (профессиональная помощь, лечение средствами души) стала «официально признанным лечебным (курсив мой – М.Б.) методом» «к началу 20 века» [30, с. 819]. В ту пору это было всегда врачевание. К концу 20 века научной профессиональной психотерапией больных и здоровых людей уже широко занимались в мире психологи, педагоги, философы, другие гуманитарии [55]. Больным людям чаще психотерапевтически помогали врачи, а здоровым - не-врачи. Психологи, помогающие больным, стали себя называть «клиническими психотерапевтами» [31, 55]. Этому способствовали и неклассические психиатрические классификации болезней (DSM-4-R и ISD-10). Их существо – операциональная диагностика: определение диагноза (для «доказательной медицины») по заранее перечисленным расстройствам-терминам для прицельного стандартного лечения. По каталогу критериев, комплексу симптомов, без клиницизма (обобщающее реалистической мыслью чувство), в сущности, без пациента как живого человека в живой углублённой беседе. Диагностика, «как бы понятная» не только клиницистам. Это хорошо как техническое подспорье, но невозможно надёжно доказывать экспериментально-психологическим измерением происходящее в душе. Это иное, нежели доказывать лабораторией происходящее в теле. Например, экспериментально-психологическим измерением доказывать душевную преданность человеку, его любовь или тайную безнравственность. Возможно (для клинициста) надёжно инструментально измерять лишь природную, материальную основу духа, но не сам дух. Психиатрический клиницизм- не механический материализм. Душевное, духовное для клинициста несёт в себе лишь «следы» своего природного происхождения, предрасполагающие даже к определённому мироощущению, но не измеряемую телесность. В этом философское естественно-материалистическое существо психиатрического, психотерапевтического клиницизма. В этом родственность телесных и душевных, духовных явлений. Не более. Психиатрклиницист способен своей природной предрасположенностью, клиническим опытом чувствовать эти телесно-природные разнообразные «следы» в душевном. Чувствовать при этом тело как источник духа. Типичный психолог, в отличие от типичного клинициста, обычно этого не чувствует. Он способен с глубоким научным уважением относиться к анатомо-физиологической архитектонике тела, мозга, но не чувствует телесное источником духа. Чувствует более или менее совершенным приёмником изначального духа. Тут и у клинициста, и у психолога своя жизненная правда, необходимая Человечеству. Нам не дано знать, как всё устроено объективно, независимо от наших разных природных предрасположенностей к тому или иному мироощущению. Можно только сказать, что клиницизм более помогает, служит больным страдальцам, нежели «лёгким невротикам» и душевно здоровым. Клиницист несёт истинную ответственность за судьбу больного человека (Гиппократ). Это объясняется тем, что клиницист-психотерапевт, психиатр, работает не с проблемой, а с живой полнокровной душой пациента, нерасторжимой с его телом.