Негативные эффекты психотерапии: феноменология, систематика, классификация

Катков Александр Лазаревич, доктор медицинских наук, Ректор Международного института социальной психотерапии, вице-президент ОППЛ. Санкт-Петербургб Россия.

Аннотация. В статье приводятся сведения о негативных эффектах, отмечающихся в процессе психотерапевтического взаимодействия. Рассматриваются традиционные представления о причинах развития негативных последствий психотерапии. Обосновывается авторская точка зрения на причины и факторы, влияющие на динамику появления и развития негативных эффектов. Подробно описывается систематика и классификация нежелательных проявлений психотерапевтического процесса. Обсуждаются принципы эффективной профилактики и коррекции осложнений психотерапии. Делаются выводы о необходимости специальной подготовки специалистов-психотерапевтов в данной сфере.

Ключевые слова: психотерапия, негативные эффекты, профилактика, коррекция.

Введение

Исследование негативных эффектов психотерапии лишь в самые последние годы осознается профессиональным психотерапевтическим сообществом как приоритетная проблема, хотя отдельные исследования по данной тематике проводились и ранее (S.W. Hadley, H.H. Strupp, 1995; S.O. Lilienfeld, 2007; М. Berk, G.P. Parker, 2009; D. H. Barlow, 2010; P. Cuijpers, 2019).

Между тем, можно сказать, что в настоящее время в профессиональном психотерапевтическом сообществе имеется консенсус в отношении того, что тематике негативных эффектов в психотерапии следует уделять повышенное внимание, и что такие эффекты должны быть лучше оценены (S. Dimidjian, S.D. Hollon, 2010).

С нашей точки зрения, необходимость углубленного изучения негативных эффектов в психотерапии связано со следующими обстоятельствами:

1. «не навреди» остается главным принципом ответственного помогающего вмешательства, которым

безусловно, является психотерапевтическая практика;

2. аргументы в пользу признания профессиональной психотерапии в статусе научной дисциплины — доводы в пользу такого признания не могут быть состоятельными, если вопрос о негативных эффектах психотерапии не проработан в корректных исследовательских проектах и, соответственно, должным образом не концептуализирован и не технологизирован;
3. аргументы в пользу повышения эффективности и качества оказываемой психотерапевтической помощи — возможные негативные эффекты, в данном случае, наилучшим образом профилактируются и корректируются;
4. этические аргументы — население и в том числе гипотетические клиенты должны получать правдивую, проверенную информацию об эффективности используемых психотерапевтических технологий. При том, что информация такого рода — это отнюдь не реклама, «выпячивающая» только лишь позитивные психотерапевтические эффекты, но верифицированные научные данные. Чем, собственно, профессиональная психотерапия и отличается от сектора агрессивных психотехнологий;
5. экономические аргументы — в смысле обеспечения выигрыша в конкуренции с агрессивными психотехнологиями в долговременной перспективе;
6. необходимость, исходя из всего сказанного, разработки специальных блоков подготовки профессиональных специалистов-психотерапевтов, учитывающих специфику эффективной профилактики и коррекции негативных эффектов в психотерапии.

Безусловно, приоритетным в теме негативных эффектов в психотерапии является обстоятельство того, что углубленная проработка и информирование населения по данной теме есть важнейший содержательный фрагмент особого договора о доверии, — не заявляемого в данном качестве, но от этого не менее действенного — заключаемого между психотерапевтическим сообществом и населением.

Определение негативных эффектов психотерапии

В самые последние годы было разработано несколько определений негативных эффектов в психотерапии. Наиболее известные из них следующие. «Негативные эффекты психотерапии определяются как длительное ухудшение состояния пациента, вызванное непосредственно лечением (Психотерапевтическая энциклопедия под ред. Б.Д.Карвасарского, 2000). Данное определение ориентировано исключительно на медицинскую модель психотерапии и долговременные негативные эффекты. В то время, как медицинская модель, по крайней мере по объему профильной помощи, не является основной, а долговременные негативные эффекты в психотерапии не являются единственно возможными. «Негативные изменения являются особым видом целей и результатов психотерапии в том смысле, что их следует избегать, а не осуществлять» (P. Cuijpers, 2019). Данное определение, с нашей точки зрения, следует понимать как чисто функциональное. С этих позиций приоритетным целеполаганием в психотерапии, помимо прочего, является всемерное избегание возможных негативных эффектов.

По результатам проведенных нами исследований, негативными эффектами психотерапии следует считать объективно доказанное ухудшение состояния клиента, проявляющееся в психической, биологической, социальной и экономической сферах — как в ходе проведения психотерапии, так и по ее завершению — в виде краткосрочных, среднесрочных или долговременных негативных последствий психотерапевтического процесса. Настоящее определение в первую очередь ориентировано на использование доказательных методов в идентификации негативных последствий психотерапевтического процесса, и далее — на учет всех возможных проявлений и форм таких нежелательных последствий.

Принципы идентификации негативных эффектов в психотерапии

Пожалуй, наиболее сложной задачей в рассматриваемой сфере является идентификация истинных негативных эффектов психотерапевтического процесса и, следовательно, корректного выведения причин появления таких эффектов. Откуда и должны выводиться эффективные способы профилактики и коррекции нежелательных последствий проводимой психотерапии.

В частности, на недостаточную проработанность вопроса того, по каким критериям должны определяться и какими

способами следует оценивать негативные психотерапевтические эффекты указывают C.M. Boisvert (2010), S. Dimidjian, S.D. Hollon (2010), P. Cuijpers (2019).

С нашей точки зрения, такого рода проблематика решается в том числе и при соблюдении следующих принципов идентификации негативных эффектов в психотерапии.

Истинные негативные эффекты необходимо отличать от:

• инфляции неоправданных ожиданий клиентов от процесса психотерапии, что достаточно часто сопровождается эмоциональным дискомфортом;
• спада волны энтузиазма после стартового периода подъема (обычно, такой подъем обусловлен редукцией состояния деморализации у клиента) и перспективой вхождения в рутинный процесс повседневной психотерапевтической работы;
• временного отсутствия видимого эффекта от проводимой психотерапии — состояние клиента здесь можно охарактеризовать следующей метафорой: «от одного берега уже отплыл, к другому еще не приплыл; дна, на которое можно опереться, не чувствую». Такое состояние иногда называют еще и «долиной слез», которую необходимо преодолеть для получения желаемого, стойкого результата;
• неосознанного «ухудшения» состояния клиента перед завершением оговоренного срока психотерапии;
• возможной кратковременной актуализации некоторых симтомов по причине фиксированного внимания клиента на сфере проявления данных симтомов;
• эффекта сопротивления процессу психотерапии;
• возможного ухудшения состояния клиента в силу других причин.