Клиническая психотерапия в России

Макаров Виктор Викторович, президент Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги и Национальной саморегулируемой организации «Союз психотерапевтов и психологов», избранный президент Азиатской Федерации психотерапии, вице-президент Всемирного Совета по психотерапии, президент IХ Всемирного конгресса по психотерапии, заведующий кафедрой психотерапии и сексологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, д.м.н., профессор. Москва, Россия.

Тимербулатов Ильгиз Фаритович, вице-президент Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги, официальный представитель ЦС ППЛ в ПФО, главный специалист-психотерапевт Минздрава Республики Башкортостан, главный врач ГБУЗ Республиканский клинический психотерапевтический центр Минздрава Республики Башкортостан, заведующий кафедрой психотерапии с курсом института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, д.м.н., профессор. Уфа, Россия.

Отечественной психотерапии последних десятилетий везёт с её летописцами. В монографических работах М.Е.Бурно, А.В.Васильевой, В.В.Макарова, Е.В.Макаровой, В.Ю.Слабинского, в десятках статей, диссертаций показана динамика развития современной психотерапии. Наша история наполнена большой работой, достижениями, противостоянием школ, направлений, личностей. А сама психотерапия зачастую описывается в целом. Теперь понятно, что этого уже давно недостаточно. Из всех моделей психотерапии — клинической, психологической, социальной, педагогической, философской, эзотерической и смешанной — самое большое развитие в нашей стране получили три первые: клиническая, социальная, психологическая.

Первой свое становление и развитие претерпела клиническая психотерапия. Наш доклад мы посвятим именно ей. Психотерапия с позиции медицинской клинической дисциплины обозревается лишь частично. Эта особенность становится очевидной, если сравнить ее, например с внутренними болезнями — дисциплиной, которая целиком умещается в область диагностики и лечения. Поэтому мы считаем, что анализ происходящего с психотерапией в нашей стране, должен учитывать помимо медицинского и другие ее аспекты, которые раскрывают ее связь с разворачивающимся общественно-историческим процессом и социальными институтами. Только так, как нам кажется, удастся определить, что представляет собой клиническая психотерапия, какова ее роль в современной России, дать прогноз касательно ее развития.

То, что сегодня понимают под клинической психотерапией, представляет собой развитие отечественной традиции психотерапии, берущей свое начало в теории и практике XIX века. 4 апреля 1856 года Указом Императора князь А.В.Долгоруков был назначен магнетизером больниц учреждений императрицы Марии. Этот день можно считать датой рождения Российской клинической психотерапии. Затем В.М. Бехтерев, А.И. Яроцкий, В.Я. Данилевский, А.А. Токарский, И.Я. Платонов, К.И. Платонов, А.В. Долгорукой, В.М. Даркшевич, олицетворяющие собой начало отечественной психотерапевтической традиции, были врачами. Можно сказать, что психотерапия в России безусловно родилась в клинике и в семье врачей, что и определяло ее в первую очередь как клиническую дисциплину.

В этом смысле показательны размышления В.М. Бехтерева в его работе 1911 года «Гипнотизм, внушение и психотерапия и их лечебное значение»: «Должно иметь в виду, что ни один из психотерапевтических методов не гарантирует от возможных возвратов болезни, ибо все, вообще, неврозы и психоневрозы обыкновенно имеют лишь поводом ту или другую психическую травму, в действительности же эта травма воздействует соответственным образом лишь благодаря подготовленной почве, которую также нужно лечить и, быть может, еще важнее лечить почву, чем устранять или смягчать воздействие психической травмы. В самом деле, как не важны в лечении психоневрозов различные психотерапевтические методы, не исключая психоанализ, они не могут гарантировать от возможных возвратов болезни, пока не устранена та общая болезненная почва в организме, которая обуславливает чрезмерную возбудимость нервнопсихической сферы. Вот почему нельзя требовать от психотерапии того, что она дать не может; поэтому рациональная борьба с болезненными состояниями предполагает, кроме психотерапевтических воздействий, еще и совместное фармакологическое или лекарственное лечение, и нередко также лечение физическими методами. Так как болезни основаны обычно на материальных изменениях организма, то, как не могущественна в известных случаях сила внушения и психотерапия вообще, принимая во внимание и влияние их на соматические функции организма, нет никакого основания наряду с лечением внушением и другими видами избегать лекарственного и физического лечения, показанного в той или иной болезни». Из этих размышлений В.М. Бехтерева очевидно, что психотерапия понимается пионерами русской психотерапии, во-первых, именно как лечебное воздействие на психику, а через нее и на соматические функции организма и, во-вторых, в связи с психотерапевтическим воздействием подчеркивается понимание этиологии и патогенеза с акцентом на внутренне детерминированные и материальные основы болезни, а через это — на показания и ограничения такого воздействия, что в совокупности отражает именно клинический подход к вопросу. Несмотря на то, что с момента своего зарождения психотерапия как практика являлась именно клинической, ее несомненное влияние на мировоззрение как систему взглядов, оценок и образных представлений о мире и месте в нём человека, сделало ее объектом не только клинического интереса. Как утверждал Питер Р. Бреггин, психотерапевты — это «совесть американской психиатрии»: «Нет никаких сомнений в том, что интимный мир, воссозданный в кабинете терапевта, повлияет на этическое и социально-политическое развитие клиента. Единственный вопрос в том, в каком направлении». Можно сказать, что в России «социальное» в психотерапии проявилось уже на стадии становления последней. Хорошо известно выступление В.М. Бехтерева на Первом съезде Русского союза психиатров и невропатологов в 1911 году на тему «О причинах самоубийства и возможной борьбе с ним». Так, одной из главных причин, влияющих на самоубийство, Бехтерев считал условия, «в которые поставлена русская школа, выпускающая измученных неврастеников и толкающая их таким образом на самоубийство, порождая целую эпидемию таковых». Это и последующие достаточно острые выступления Бехтерева в конечном счете привели к появлению распоряжения попечительского совета Петербургского учебного округа от 1917 г., согласно которому Психоневрологический институт, основанный В. М. Бехтеревым, должно было закрыть. Распоряжение не было реализовано в связи с обстоятельствами непреодолимой силы — через три дня случилась революция, на которую поначалу многими психотерапевтами, включая В.М. Бехтерева, возлагались большие надежды. Надо сказать, что к этому моменту психотерапия в Российской Империи уже выделилась из психиатрии и неврологии, имелись учреждения, специализирующиеся на оказании психотерапевтической помощи, росло количество специализированных публикаций, появился журнал «Психотерапия (Обозрение вопросов психического лечения и прикладной психологии)». Основными изучаемыми и используемыми в работе методами психотерапии в русле ее отечественной медицинской модели были гипноз, рациональная психотерапия и психоанализ, который в начале XX века был известен в России более, чем во Франции и Германии. В целом можно сказать, что психотерапия в Санкт-Петербурге, Харькове и Москве развивалась в русле тех же веяний что и в Париже, Вене, Цюрихе и Берлине.

В 1920-е годы в Москве при непосредственной поддержке новой политической элиты в лице Л.Д. Троцкого и Н.К.Крупской создаются Психоаналитическая ассоциация исследований художественного творчества и Российское психоаналитическое общество (РПО), включающее в себя две секции: медицинскую (М.В. Вульф) и педагогическую (П.П.Блонский). А.Р.Лурия в Казани создает Казанское психоаналитическое общество. Были разработаны приемы психодинамической психотерапии: методика репродуктивных переживаний М.М. Асатиани и гипноанализа С.Я. Лившица. Харьков в 1920-е гг. становится одним из центров развития советской психотерапии. Под руководством К.И. Платонова собираются его многочисленные соратники (П.П. Истомин, И.З. Вельвовский, Д.С. Губергриц, Е.С. Катков, П.Я. Гальперин, М.Я. Милославский, И.М. Аптер и др.), работающие над научными, методическими и практическими вопросами психотерапии (главным образом гипнопсихотерапии). К 1922 году в Харькове образуется несколько центров психотерапии. Так, на кафедре нервных болезней медицинского института (заведующий профессор К.И. Платонов) был организован психотерапевтический кабинет. Под руководством К.И. Платонова функционировал отдел психотерапии в Украинском психоневрологическом институте. Ранее, в 1920 году, возник кабинет психотерапии в студенческой больнице.

После недолгого подьема отечественной психотерапии выходит печально известное постановление ЦК ВКП(б) от 04.07.1936 года «О педологических извращениях в системе Наркомпросов», определившее большинство психотерапевтических методов, главным образом психодинамического направления, как «буржуазные излишества» и выведшее их за рамки закона. Также на долгие десятилетия пришлось забыть о самостоятельности психотерапевтической службы, жалкие остатки которой были упрятаны в рамки идеологически «правильной» психиатрии.