Стенограмма первого обсуждения проекта закона о психотерапии 19.10.2012

Первое слушание в профессиональном сообществе законопроекта Федерального закона РФ о психотерапии.

Модераторы:

• В.В. Макаров — доктор медицинских наук, профессор, президент Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги.
• А.Н. Харитонов — кандидат психологических наук, президент Русского психоаналитического общества.
• Е.В. Макарова — национальный представитель ОППЛ в Европейской ассоциации по психотерапии, руководитель молодежной секции Всемирного совета по психотерапии.

Виктор Викторович Макаров (Москва):

Предыстория.

В июне 2000 года ОППЛ был разработан проект закона о психотерапии РФ, в июне он был доложен на крупной конференции, в августе-сентябре 2000 года Институт Бехтерева и РПА разработали свой проект закона, в октябре свой проект закона разработали психотерапевты Москвы, объединив два этих проекта. Таким образом, было одновременно разработано 3 проекта.

Мы едва успели обсудить свои проекты в профессиональном сообществе, обсуждали их параллельно, проекты закона были достаточно конфронтационных друг к другу.

Затем состоялось несколько визитов в государственную Думу, где нам объяснили, что время для закона еще не наступило в силу отсутствия закона о медицине.

31 мая 2012 года на ЦС ОППЛ было принято решение начать работу над законом.

18 августа 2012 года профессор А.Л. Катков прислал свой проект закона. Александр Лазаревич не присутствует здесь в связи с конференцией в Лондоне, я благодарен за то, что он откликнулся и составил проект закона. В 200 году проект закона ОППЛ так же был разработан А.Л. Катковым.

В 20-х числах августа проект был разослан по регионам ОППЛ, в сентябре был разослан нашим партнерам. В сентябре был получен отзыв от С. Рудного из Екатеринбурга и печатный отзыв приложен Н.Н. Нарицыным.

У нас уже есть определенная история нашей работы над законом.

Александр Николаевич Харитонов (Москва):

Уважаемые коллеги, разобью свое вступление на две части.

Первая часть об актуальности и необходимости проблемы — прежде, чем создавать что-либо, важно понимать, кому и зачем это нужно.

Приведу пример из беседы с директором крупного московского психотерапевтического центра. Психотический пациент с бредом рассказал о том, как его лечили целители с применением заговоров. Счета за лечение составили 20-80-100 тысяч рублей. Пациент совершенно не защищен, он психически нездоров и обращается туда, куда может.

Закон необходим прежде всего пациентам. Он нужен для защиты пациентов от неквалифицированной медицинской помощи. Представьте себе, что хирургическую операцию делает надомник, даже со средним медицинским образованием — так почему психотерапией могут заниматься неквалифицированные люди? Давно назрела необходимость защиты пациентов от неквалифицированной медицинской помощи.

Здесь есть две позиции: некоторые, в том числе в нашей профессиональной области, считают, что конкуренция должна осуществляться естественным образом, на уровне профессионалов, к которым все равно придут пациенты. Это не всегда так. Пациенты не могут дифференцировать и зачастую неадекватны, поэтому им нужна защита.

Второй пункт — нужно, чтобы специалисты, занимающиеся психотерапией, психоанализом, консультированием и другими видами практической психотерапевтической помощи были подготовлены на высоком уровне. В традиции психоанализа, позже перенесенной в другие ви-ды обучения, — чтобы человек прошел 3 элемента психотерапевтического образования: личную терапию, супервизию, т.н. семинары — теоретическую подготовку. В законе должна найти от-ражение идея, это очень актуально, о том, что психотерапией могут заниматься только профессиональные специалисты. Этот вопрос можно обсуждать, это отдельная тема, полагаю, он требует отдельного заседания — какие специалисты — врачи, психологи, социальные работники — могут заниматься психотерапией.

Третий пункт — наше российское общество должно найти отражение в законе — в нем должны быть отражены вопросы просвещения, ожиданий общества от терапии (чем должна начинаться, чем заканчиваться, какие эффекты должны быть, и др.). В законе также должны быть отражены три стороны — пациент, терапевт и общество. Это обуславливает актуальность этой проблемы — население прекрасно ориентировано, психическое здоровье катастрофически падает, страна переживает небывалые кризисы, идет смена разных курсов, все это отражается в умах и душах людей.

Теперь вторая часть выступления — о законе. У нас есть ряд конкретных предложений, они в ближайшее время будут сформулированы в письменном виде, завершенного варианта еще нет.

На Общероссийском совете по психотерапии и консультированию шла дискуссия, каким путем лучше пойти (у нас был свой вариант закона). Практика показала, что 3-4 закона вносят раздрай и не имеют смысла. Мы присоединяемся, и будем работать с данным текстом, как сказал Виктор Викторович и Михаил Михайлович Решетников, что лучше работать с готовым текстом, внося в него коррективы. В результате раздрая, и теоретического, и практического, не достигнем главной цели, закона не будет, не будут достигнуты актуальные задачи, о которых я говорил выше.

Потому мы работаем с законом, который предложен, он достаточно качествен, в нем есть базовые вещи, отражены вопросы пациентов, психотерапевтов, отражены условия, в частности, стандарты образования, но есть и ряд предложений.

В частности, первая идея, которую я хотел бы вынести на обсуждение:

Конструкт «психическое здоровье» в среде психологов убран из оборота. Смотрите, как звучит: «душевно-научное здоровье». Психология. Рsyche — душа, logos — наука. Душевно-научного здоровья не бывает. Здоровье — просто душевное. В психологии существует несколько предметов психики — душа, сознание у гуманистов, бессознательное в психоанализе, поведение у бихевиористов, когнитивные процессы у когнитивистов, деятельность — у российских психологов — А.Н. Леонтьев, С.Л. Рубинштейн, ориентировочная основа деятельности — П.Я. Гальперин — психические, но не психологические процессы, не науко-душевные процессы.

Предлагаю с этим конструктом определиться, дискуссии в психологических кругах закончились в конце 80-х — начале 90=х годов. Все, кто пришел в психотерапию из психологии понимают — мы занимаемся психическим здоровьем — психологи, медицинские работники, социальные педагоги — все представители помогающих профессий. «Психическое здоровье» — первый базовый концепт.

Второе. Существенное предложение, которое будем вносить и обсуждать на рабочей группе. Надо разделить стандарты образования и профессиональные стандарты. Во всем мире, и в России тоже, профессии, которые существуют, имеют паспорта профессий, в них четко определено: профессиональные стандарты — это то, чем занимается специалист, знания, умения, навыки, качества — то, что должно быть на выходе. Образовательные стандарты — дисциплины, элементы образования (терапия, супервизия, семинары и их составные части), которые должны быть получены в процессе подготовки. Например, в психоанализе это метапсихология, теории развития, теории личности, психоаналитическая психопатология, теория и практика психоанализа, то же самое можно говорить и о других методах. Я предлагаю это четко разделить, возможно, выделить отдельными главами. Стандарты образования обозначить одной главой или пунктами, я говорю о принципиальных позициях, а не местах в тексте закона.

В законе пока не отражены методы психотерапии. Мне кажется это важно. Надо обозначить направления — знаменитые направления, которые отражены во всех энциклопедиях, психодинамическое или психоаналитическое, когнитивно-бихевиоральное, экзистенциально-гуманистическое, суггестивно-гипноидное, клиническая психотерапия. Можно эти направления разместить, в скобках — базовые методы, которые должны знать законодатели, пациенты и специалисты, которые потом реализуют этот закон в действии. Их можно добавить либо к перечню дополнений, либо упомянуть в самом законе — хотя бы базовые, которые отражены в приказе Минздрава РФ. Это — принципиальные моменты, которые на мой взгляд, должны быть отражены в проекте закона уже сегодня.

Еще один важный, принципиальный момент — это этические вопросы, не нашедшие должного отражения в законе.

Должен быть отдельный раздел, который так и называется, например — «этика психотерапии», это — гипервопрос, он регулирует принципы отношений пациента и психотерапевта, общества и психотерапевта, пациента, это вопросы и образования, и этики самих специалистов, любой специалист, занимающийся реализацией психотерапевтической помощи, будет четко понимать: он должен соблюдать эти правила на уровне закона, если он их нарушает — последует наказание, административное или какое-либо другое. Мы не должны придерживаться тоталитарного подхода, но человек должен понимать, что есть принципы, правила, вопросы этики, которые немедленно вступает в силу, если нерадивый специалист, позволит себе их нарушить. Это станет предметом рассмотрения в общественных организациях, либо в объединенном этическом комитете, либо в группе при Минздраве РФ, либо в организациях типа Национальной медицинской палаты (Л.М. Рошаля).

Третья часть выступления. Что касается содержания — это принципиальные моменты, которые требуют обсуждения. Остальные — детализированные, те, которые здесь уже представили коллеги — господин Рудный, господин Нарицын. Следует интегрировать рабочие группы, и мы свои предложения тоже готовим и будем представлять в рабочей группе, созданной на базе ОППЛ.

Третий пункт моего выступления: что необходимо делать по закону. Я думаю, что надо проводить регулярные рабочие встречи группы экспертов, будем проводить заседания ОСПК, тем более, что мы являемся его членами, и можем регулярно выдвигать данный вопрос в качестве базового, в заинтересованных крупных организациях — ОППЛ, ЕКПП-Россия, РПО и других.

Нужно искать контакты, и такие контакты уже имеются, работа должна идти с Государственной Думой (конечный этап — презентация в Думу проекта закона), другими государственными органами, нужно искать единомышленников в российском союзе промышленников и предпринимателей — потому, что они вносят все предложения по созданию новых специальностей и профессий. Они — очень влиятельная общественная организация в России, являющаяся органом, определяющим новые специальности. Есть также идея провести круглый стол по помогающим профессиям (она была еще в конце 2011 года) и сейчас мы сможем ее лоббировать потому, что появился закон. И, конечно, нужно выходить на партийные органы, а так же на организации, занимающиеся выборами, искать контакты, поддержку — мы мимо партий не пройдем. Четыре партии представлены сейчас в Госдуме. Единая Россия — фаворит, но, тем не менее, три другие партии должны поддерживать закон в той или иной форме, причем Единая Россия может выступить проводником закона, но в каждой партии должна быть его поддержка, глубокое понимание нюансов психотерапии как вида деятельности, нужны специалисты из круга психотерапевтов и людей, которые занимаются политической деятельностью, которые бы закон, как свой кровный, проводили в Государственной Думе и защищали — не просто партийные функционеры. В любом случае, поддержка партийных органов нам нужна, в этом направлении нужно действовать сообща. Думаю, в этом будут активно участвовать наши организации.

В.В. Макаров:

Александр Николаевич задал тон нашей первой дискуссии, мы не будем работать по тексту закона, а будем высказывать общие положения и пожелания.

Позвольте, я дополню свое высказывание.

Мое дополнение состоит в следующем: каков наш путь в психотерапии?

Этот путь определился в 1985 году, когда усилиями профессора В.Е.Рожнова, появилась специальность «врач-психотерапевт». Таким образом, мы пошли по европейскому пути, выделяя психотерапию как отдельную специальность, а не по американскому пути, где психотерапией занимаются врачи (совсем мало), психологи (очень много) и социальные работники. Мы пошли путем выделения психотерапии в отдельную специальность.

В отношении нескольких проектов законов: мы не защищены от того, чтобы они будут, только я созвонился с президентом Российской Психотерапевтической Ассоциации д.м.н. Назыровым Р.К. с предложением учесть прошлый опыт, есть проект, с которым я предложил работать. Он согласился и сказал, что разошлет проект в регионы и готов с этим работать.

Александр Николаевич заявил три важные темы, хочу дать к ним комментарий.

Защита пациентов — это первейшая наша работа. Мы совместно с профессором Бурно М.Е. консультируем всех клиентов из русскоязычного пространства, которые имеют претензии к своим терапевтам.

Только ли специалисты имеют право заниматься психотерапией — здесь большой вопрос, ведь психотерапию используют разные профессионалы. Так же как все пользуемся арифметикой; не являясь математиками, но профессиональными психотерапевтами являются только те, о ком мы говорим.

Стандарты психотерапии — все понятно.

Психическое здоровье — нужно что-то добавить: психическое здоровье и успешность, психическое здоровье и гармония, психическое здоровье и благополучие. Мы занимаемся с одной стороны лечением, с другой — развитием. Если пропадет часть, связанная с развитием — мы скатимся в медицину, где все будет развиваться, без задействования большей части действующих психотерапевтов

Если займёмся только развитием, потеряем связь с корнями и это недопустимо.

Я согласен — психологическое здоровье — не наш термин, и что? Успешность, гармония, психическое благополучие, личностная зрелость? Психическое здоровье и личностный рост, развитие личности — мы должны здесь что-то определить.

В отношении этических вопросов я согласен.

Мы должны понимать, насколько мы настроены быть строго в рамках медицины и только в рамках медицины?. Я был уверен, что мы должны находиться строго в рамках медицины, пока не вышел закон о медиации — и медиация не привязана ни к какой специальности, хотя могла быть привязана к юриспруденции.

Екатерина Викторовна Макарова (Москва — Вена):

На данный момент проект закона является медико-психологическим, причем есть впечатление, что психологи-психотерапевты — психотерапевты с психологическим образованием являются второсортными психотерапевтами. Закон выглядит для меня психиатрическим, он больше похож на закон о работе психиатров и клинических психологов.

Поскольку речь идет о том, что психолог-психотерапевт предоставляют первичную психотерапевтическую помощь, описание которой мало чем отличается от общей сферы деятельности психолога. Они напоминают медсестер, которые подготавливаю пациента к психотерапии. Чем потом занимается психотерапевт здесь, к сожалению, не указывается. Указано, чем занимаются психологические психотерапевты, а чем занимаются медицинские психотерапевты — не указано.

Очень большие, объемные законы трудно проводить, потому что их трудно читать. Для многих было трудно прочитать этот проект закона. Мне кажется, проект закона стоит разделить на 5 параграфов с основной информацией, остальное вынести в комментарии, например этические вопросы. Нужно прописать, что есть этические нормы, а описать эти нормы в отдельном тексте.

Психотерапевтическое образование описывать обязательно — если мы проведем закон, и у нас появится закон о психотерапии как об отдельной профессии, нужно описать не только объем психотерапевтического образования, но и начинку, если мы этого не сделаем, то создадим огромный рынок для непрофессионального психотерапевтического образования, где начнется конкуренция и каждая психотерапевтическая школа начнет предлагать образование за полгода за пять рублей, что снова приведет к вопросам на нашем рынке.

Если сравнивать наш существующий закон с европейским законодательством, нам уже повезло: в отличие от многих стран Европы психотерапия указывается в законодательных документах, т.е. она существует на законодательном уровне. В большинстве европейских стран такой профессии на законодательном уровне не существует. В некоторых странах психотерапией занимаются соответствующие организации, но на нелегальном уровне.

На данный момент есть три вида психотерапевтических законов в Европе: медицинские, психиатрические (имеют право становиться психотерапевтами врачи), психологические законы (психотерапия является психологической профессией). Только психологический закон был принят в Швейцарии, но вступает в силу лишь с 1 января 2013 года. Так же есть смешанные законы и закон, в котором психотерапия является отдельной профессия (для доступа к специальному психотерапевтическому образованию необходимо общее профессиональное, не обязательно психологическое или медицинское, образование, после этого начинается собственно психотерапевтическое образование). Здесь также важны вопросы аккредитации — нужно изначально понять, в какое направление должен пойти наш закон. Если это медицинско-психологический закон — это дискриминация разделять психологических и медицинских психотерапевтов на первичных и вторичных психотерапевтов, терапевтов-помощников и настоящих психотерапевтов. Если мы говорим о единой профессии — у них должны быть одинаковые возможности. Для медицинского терапевта прописывать психофармакологию — не возможность его как психотерапевта, а возможность как психиатра.

Определения психологический и медицинский психотерапевт признаны во многих странах — введя такие определения мы обяжем профессионалов предоставлять достаточную информацию пациенту, если укажем, что для психотерапевта обязательно указывать в своей презентации, психологическое или медицинское образование он получил. Это информация для пациента — врачи ли этот человек или нет, и его личное решение по отношению к персоналу. Это обеспечивает прозрачность.

Еще один момент, который хочется обсудить. Когда принимается новый психотерапевтический закон, возникает вопрос, что делать с психотерапевтами, которые уже существуют. В станах, где не существовало законов и указов по психотерапии, или они были не такими, как принятый закон, аккредитация уже признанных психотерапевтов проходит по программе grandparenting. Рассчитывается, что те психотерапевты, которые работают сегодня, не обладают образованием в соответствии с новым законом, и 20-30-50 лет их работы являются переходным периодом, после которого у всех специалистов в данной области будет отвечающее требованиям закона образование.

Важно принять общепринятую модель с теоретическим, практическим и методологическим, терапевтическом и супервизорском уровнях, отразить в законе супервизию, личную терапию и повышение квалификации. Прописать, кто имеет право заниматься личной терапией, определить их характеристики, подумать над вопросом аккредитации специалистов, уже проводящих терапию до принятия закона о психотерапии.

Последний момент. В тексте закона административному совету по психротерапии дается очень много власти, вплоть до принятия и отвержения законов. В правлении страны должна существовать инстанция, которая занимается этими проблемами — тот же самый этический комитет или, как в большинстве стран, совет по психотерапии, который занимается аккредитацией профессионалов, этическими вопросами и.д. Работу совета нужно сделать прозрачной, например, вести открытый реестр профессионалов, чтобы специалисты с хорошим образованием, которые могут проводить терапию и супервизию, были указаны на сайте совета.

Марк Евгеньевич Бурно (Москва):

Существующий государственный Приказ о психотерапии, по которому работаем, по-моему, не отвечает сегодняшнему сложному положению в нашей медицине.

1. Психотерапия представлена в Приказе как углублённая специальность внутри психиатрии, тогда как в психотерапии нуждаются и многие соматические и неврологические пациенты. Наконец, кто же будет заниматься психопрофилактикой, в т.ч. психопрофилактическим развитием личности (профилактика — основа медицины, работа со здоровыми), если не психотерапия? Психопрофилактикой, кстати, уже давно стихийно занимаются у нас психологи с помощью своих методов психологически-ориентированной психотерапии (психокоррекции).

2. Психиатры-психофармакотерапевты и психиатры-психотерапевты — весьма разные, зачастую не понимающие друг друга, специалисты, хотя их и объединяет психиатрия. К занятиям психотерапией предрасположены отнюдь не все психиатры. Уже не говоря об особых сложных приёмах современной психотерапии, требующих особой основательной подготовки, многие психиатры тяготятся даже подробными (по необходимости) беседами с больными, многим из психиатров-психофармакотерапевтов непонятна важнейшая (с точки зрения мировой психотерапии) проблема личной терапии психотерапевта, супервизии и т.д.

3. Диссертации по психотерапии защищаются на психиатрических Диссертационных советах, состоящих, в основном, из психиатров-психофармакотерапевтов, и нередко не встречают истинного понимания по выше указанным причинам.

Выход из этого трудного положения вижу в государственном решении о необходимости существования самостоятельной (основной) медицинской специальности «Психотерапия» в том духе, как существует самостоятельная специальность «Хирургия», внутри которой есть и «сердечно-сосудистая хирургия» и «торакальная хирургия» и другие углублённые специальности, неразрывные со своей соматической клинической основой.

В сегодняшней практической психотерапии так много психологически-ориентированных методов, что если советовать вывести «Психотерапию» из Медицины, «Психология» может предложить сделать «Психотерапию» частью «Психологии».

А.Н. Харитонов: Екатериной и Марком Евгеньевичем был поставлен принципиальный вопрос — прежде чем пускать дальше закон, представлять его на обсуждение, нужно обсудить его базовую модель — получается, она должна быть либо психологической, как в Швейцарии, либо психиатрической, или строго медицинской, либо смешанной.

В.В. Макаров: Да смешанной, несущий в себе потенциал развития..

А.Н. Харитонов: Смешанный — вариант третий, он же вариант профессии. Я объясню. Все-таки три. Две крайности — от психологии должны уйти все модальности, в сторону здоровой личности — это одна крайность. Другая крайность — сугубо медицинский закон. Лечение больных. Даже если берем палитру здоровых, условно здоровых, практически здоровых, как говорят в психоанализе, и психотический уровень — самый тяжелый, одна крайность — психологические, гуманистические модели, другая — медицинский закон. В одном случае психотерапевты — психологи, в другом — специалисты медицинских профессий. А смешанная модель — предполагает, что психотерапия самостоятельная профессия, но в ней могут участвовать и психологии, и врачи, социальные работники, как это принято в американской традиции. Мы не спасем психотерапию, если уйдем в крайности. Российский путь — он всегда евроазиатский путь, это никогда не западнический путь и не восточный, мы всегда на каком-то стыке. Если брать традиционную ментальность российского народа, российской государственности, это всегда стык между Европой и Азией, между крайностями, серединное положение. Серединное положение не только позволит психотерапии сохраниться в той ситуации, в которой она находится сейчас, но и придать ей новое движение к развитию, интегрируя две базовые специальности — психология и медицина, психиатрия как специализация, и притоку новых сил — тогда появится новая профессия. Возможно, на этом этапе мы создаем закон из 2-х смешанных специальностей, а наши потомки через 20-30 лет придут к закону о единой, самостоятельной профессии.

Мы должны подняться над суетой и узкими интересами, если будем смотреть с позиции своей специальности, не сможем прийти к консенсусу. Консенсус может быть достигнут только, если мы посмотрим на перспективу вперед. Успешные люди всегда смотрят вперед, а не назад. Все, что вы говорили, я уважаю вас и ваше мнение, оно правильно. У вас есть боязнь, опасение профессионалов высокого уровня, что, если психотерапия выйдет из медицины, туда придут шарлатаны и быстро уберут оттуда все золото медицины. С другой стороны, путь развития психотерапии в цивилизованных странах — смешанный. Туда приходят и психологи, и врачи. Вы правильно сказали — открываем журнал «Психотерапия» или другие журналы, смотрим составы участников конференций — у психоаналитиков и психотерапевтов практически одинаковое, мы это уже анализировали, — подавляющее большинство профессионалов психотерапии — это психологи, хотим мы этого или нет. Кстати, диссертаций — в РПО идет серьезный анализ диссертаций по психоанализу — подавляющее большинство защищается по психологии. И знаменитый анахронизм Б.Д. Карвасарского, который длительное время, годы, занимая личностную позицию, тормозил развитие психотерапии для других специальностей — психологов, соц. работников. С одной стороны, он проповедовал, что медицинская психология должна быть отдельной специальностью, с другой, — никого туда не пускали.

М.Е. Бурно: Это объяснялось тем, что психотерапия рассматривалась как часть психиатрии. А если психотерапию рассматривать не как часть психиатрии, а как часть медицины, включающей в себя еще море психопрофилактики, тогда все становится по-другому.

А.Н. Харитонов: но тогда психологи не должны становиться подмастерьями, это должны быть одинаковые специальности, партнеры, т.е. реализация принципа эгалитарности.

Е.В. Макарова: Мне бы хотелось ответить на комментарии к моему выступлению. На самом деле есть четыре модели психотерапевтических законов. Когда мы спорим о том, к чему относится психотерапия — к медицине или к психологии, и не можем придти к единой точке зрения — может это что-то, что не относится ни к одному, ни к другому? Касательно диссертаций — все исследования психотерапии нашего времени делают психологи — 95% работ по психотерапии и истории психотерапии делаются психологами. Все выдающиеся научные психотерапевты нашего времени — психологи.

В.В. Макаров: А более раннего времени — врачи.

А.Н. Харитонов: А основатели психотерапии — все врачи.

Е.В. Макарова: Но это отражает то, что среди диссертантов врачей очень мало. Диссертации по психотерапии относятся к психологии и делаются психологами. Да, понимаем, что закон о психотерапии как отдельной профессии должен быть, но через 20-30 лет. Мы сами создаем свое настоящее и будущее, и откладывать что-либо на 20-30 лет это не позиция.

Что не устраивает в законе, а так же в приказе о психотерапевтической специализации: путь к профессии. Работает только четверть кабинетов, которые должны быть заняты психиатрами-психотерапевтами. Шесть лет обучаться в медицине, затем в психиатрии, работать три года, и только потом начинать психотерапевтическое образование — многие профессионалы современности не доживают до этого, а остаются в психиатрии, теряя желание становиться психотерапевтами. Мне кажется, что если мы хотим, чтобы психотерапия оставалась в рамках медицины, нужно передумать психотерапевтическое образование. Такой профессионал проходит два кризиса профессиональной идентификации. Первый вопрос, который я себе задаю, рассуждая о возможности принятия медицинского закона — альтернатива психотерапевтическому образованию в медицине.

Как мы описываем психотерапию, зависит от закона. В медицинском законе психотерапия — как лечение психических расстройств не медикаментозно. В психологическом законе — лечение и поддержание здорового состояния, т.е. расстройства личности и люди, которые находятся в какой-либо сложной ситуации.

Нам нужно первым делом — и это самое сложное, ни одна страна в мире не пришла к общему пониманию психотерапии, — определить, чем для нас является психотерапия. И в этом я вас абсолютно поддерживаю. В законе нужно прописать, что психотерапия — это лечение, а так же поддержание здоровья. Этим мы повысим имидж профессии и уберем налет мнения «ты ходишь к психотерапевту — значит ты больной».

Николай Николаевич Нарицын (Москва):

Когда шел сюда, приготовил материалы, приготовился проламываться, и вошел в открытую дверь.

Во-первых, огромная благодарность тем, кто работал над имеющимся вариантом закона. Это труд колоссальный, я ознакомился с ним целиком — у меня хватило терпения прочитать его до конца, и это — достаточно серьезная работа, особая благодарность тем, кто его тронул с места, начал работу над ним.

Конечно, в таком труде не обойтись без мелких помарок, поэтому я изложил их на отдельном листе.

То, что сейчас здесь звучит — это общепрофилактическое направление психотерапии, это психотерапия здоровых людей, основа. В законопроекте должна быть указана работа с детьми и подростками, профилактика начинается с достаточно раннего возраста, и их родителями, фактически — с остальными взрослыми людьми. То есть, оставаясь в рамках профилактической медицины, до нозологической работы.

Кроме того, о чем мы говорим здесь — об общих вещах — профилактическое направление, лечение здоровых — нам придется еще и красиво и понятно упаковать их, чтобы было понятно широкому кругу лиц, поэтому несколько замечаний по тексту, по словам: пугать стрессом господ в Думе бессмысленно, стрессов они не замечают, и считают, что народ с жиру бесится и потому ходит на демонстрации. Есть две вещи, над которыми предстоит работать — сделать акцент на профилактике и психотерапии здоровых — это основа.

В отношении споров, медицинские или психологические — золотая середина, есть такая поговорка. Это симбиоз, но это собственный путь, интегрирующий в себе золотую середину из того и другого. Придется еще вернуться к форме закона, чтобы его пролоббировать — закон будут читать живые люди, далекие от проблем психотерапии. Как сказал классик, «страшно далеки они от народа». Действовать надо с учетом их личности. Надо идти к конкретике, важно вставить, возможно, преамбулу, дополнения, обоснования, в частности мировая статистика, что психические расстройства наступают на пятки кардиологическим проблемам и выходят на первое место по заболеваемости, инвалидизации и потере трудоспособности. Забота о трудоспособности граждан — это профилактика в области психотерапии, повышение качества жизни, ее эффективности. Снизит риск заболеваемости, недовольств и демонстраций, приведет к гармонизации общества в целом, даст свои дивиденды власть имущим — это хорошая смазка для того, чтобы закон прошел.

Татьяна Михайловна Канищева (Московская область):

Комментарий к фразе Марка Евгеньевича, с чем мы выйдем из кабинета министра или начальника. У меня есть опыт касательно предыдущих решений о введении новой специальности. Психолог — это мое второе высшее образование, полученное в 1993 году в рамках подготовки психологов для школы. По диплому полученная специальность называется «практическая психология». Выдачу дипломов задержали, так как не могли решить, как назвать присваиваемую квалификацию. Причина колебаний — отсутствие специальности в документах Комитета по труду и заработанной плате

Чтобы защитить права на рабочее время, отпуск, соцпакет, в названии квалификации «практический психолог» поменяли первое слово на «педагог», получилось педагог-психолог. Но педагог и психолог — совершенно разные квалификации. И постепенно ситуация стала меняться, психологами в системе образования в настоящее время практически руководят люди без психологического образования. Удерживать профессиональную позицию очень трудно. Очень хочется, чтобы этот опыт не был повторен в рамках выделения профессии «психотерапевт».

Ольга Анатольевна Приходченко (Москва-Новосибирск):

Обсуждаем очень важные вопросы, и как бы сильно нам не хотелось обсуждать вопрос кто такой психотерапевт, это сильно отличается от вопроса, какова наша законодательная инициатива. У меня создалось впечатление, что у нас есть цель-минимум и цель максимум: программа-минимум — выведение психотерапии из психиатрии, то программа максимум — формирование, законодательное закрепление психотерапии как отдельной профессии.

Если обсуждаем психотерапию в рамках медицины, то возможно, что у нас не возникнет необходимости выдвигать законопроект, т.к. будет достаточно приказа министерства здравоохранения, который сделает психотерапию отдельной специальностью и это даст возможность многим специалистам вернуться к названию «врач-психотерапевт», не обращаясь к психологии для легитимной работы. Если же мы все-таки говорим о том, что психотерапия — это отдельная профессия, и мы именно так хотим видеть её будущее, то нам необходимо четко понять и обозначить границы профессии. Нам всем нужно четко представлять чего мы хотим добиться. Мне кажется, закон о психотерапии имеет своей целью не только описание системы, но и выделение роли общественных объединений в этой системе. Важно понять и описать саморегулирование в психотерапии, как в профессии. Я согласна с тем, что сложно читать большие документы. Более того, нам нужно наглядно (в виде блок-схем, например) представить нашу цель: субъекты, объекты и отношения между ними. Чтобы специалист в любой области: чиновник, юрист, медик или педагог при взгляде на наше описание понял, о чем идет речь. Наглядное представление информации помогло бы и нам самим понять, чего именно (в деталях) мы хотим. Я насчитала несколько субъектов: пациенты (клиенты), психотерапевт (специалист), государство в лице министерств и научных центров; образовательные учреждения, профессиональные объединения. Есть ещё процессы: профессиональной подготовки, аттестации, лицензирования и так далее. Важно четко понимать критерии, функции и механизмы взаимодействия — из этого и состоит законопроект, с которым возможно дальше работать. Если мы это не нарисуем, не представим визуально, связи будут запутаны, будет не совсем понятно, что делать дальше.

А.Н. Харитонов:

Коллеги, здесь говорится — большой закон, или маленький. Кто последний раз держал в руках закон о психиатрической помощи 1993 года, принятый при Р.И. Хасбулатове? Он должен быть именно такого размера, какой необходим, в котором описаны все стороны и пункты, невозможны критерии большой или маленький закон. Другое дело, что его можно сократить. Короткими бывают только указы.

Михаил Геннадиевич Бурняшев (Москва):

Хочу начать с того, чего мы хотим достичь, приняв этот закон. Я высказываюсь за то, чтобы это была отдельная специальность.

По моему мнению, первоочередная цель — защита клиента. Ситуация в России связана с упадком качества медицинских и психологических услуг. Эту нишу занимают всевозможные целители, маги — все кто может, шарлатаны. К сожалению, их не становится меньше. Если будем отталкиваться от терапии, то терапия работает с проблемой, но в современных направлениях, например, системной терапии, многие вещи решаются не при помощи ориентации на проблему, а при помощи на решение, то, что называется «личностный и профессиональный рост». В этом смысле, когда человек слышит слово «терапия» или «профилактика» — кто у нас в стране целенаправленно занимается профилактикой из граждан? Это подавляющее меньшинство.

Если будем исходить из медицинских моделей, то загубим идею на корню. Это будет связано не с нами, а с процессами, которые происходят в обществе — к сожалению, медицина у нас сильно дискредитирована.

Второй момент, о котором хочу сказать — во многих странах закон о психотерапии принимается вкупе с законом о консультировании. Если опираемся только на терапию, то получим интересный эффект: после принятия закона о психотерапии часть людей, называющих себя терапевтами, назовут себя консультантами продолжая заниматься тем же самым, называя это другими словами. В этом смысле уйдем в более узкую нишу, а шарлатаны будут называть себя консультантами и не будут охвачены законом.

Мне кажется, что обязательно надо включить понятие личностный и профессиональный рост, это другой способ решения проблемы за счет перерастания, за счет развития разных уровней, связанных с нашими ресурсами. Появляется множество направлений, ориентирующихся не на проблему, а на решение. Это хороший постулат, что проблема и решение не всегда связаны, а в большинстве случаев могут быть вообще не связаны, как в хирургии. Мы должны понимать, что если не включим развитие и личностный рост, то через определенное время получим новое поколение шарлатанов. По моему мнению, в эту специальность могут приходить люди из медицины, психологии, социальной работы, педагогики — те, кто работают в системе человек-человек, шире чем медицинские специальности.

Учитывая, что существует комитет модальностей — хорошая площадка для будущего развития. В Австрии есть хороший закон, разделяющий образование на две части — 3 года — бакалавриат — базовое образование — медицинское, психологическое и др. и специализацию в конкретной области психотерапии — психоанализ, гештальт, психодрама и т.д. Если мы это изначально поставим в стандарт на уровне больших методов — я бы еще добавил системную терапию, этот метод активно развивается и признан в мире — тогда в рамках этих больших подходов будут школы, устанавливающие свои стандарты обучения. Надо договориться о едином стандарте образования с часами личной терапии, супервизии и теоретического образования. Если это будет примерно одинаково — будет понятно, что мы как психотерапевты объединены единым образовательным стандартом.

Игорь Вячеславович Лях (Новосибирск):

Призываю вас исходить из принципа реальности. В реальности психотерапии есть приказ минздрава, в реальности психологии есть приказы ведомств и министерств, регламентирующие деятельность психолога, что я хотел бы подчеркнуть. Мы живем в реальном юридическом поле и деятельность психолога — МВД, МЧС — регламентируется соответствующими приказами. Исходя из принципа реальности и юридического принципа важно понимать, что если мы говорим о медицинской деятельности, существует федеральный закон, где само понятие помощи — Медицинская помощь — комплексное оказание медицинских услуг. Я предлагаю вернуться к тому, чего мы хотим, чем хотим заниматься, чего хотим от закона.

С моей точки зрения, мы сейчас находимся в общественной организации и, следовательно, хотим, чтобы у общественных организаций было больше возможностей регламентировать деятельность людей, называющих себя психотерапевтами. Я не уверен, что нам сейчас удастся полностью описать, что такое психотерапия, пока это, к сожалению, достаточно размыто, к тому же есть большая область психотерапии, которая регулируется общественными организациями — в конституции уже есть соответствующая статья. Призываю вас понять, чего мы хотим, чем хотим заниматься, какова роль общественных организаций и каковы механизмы деятельности у человека, называющего себя психотерапевтом.

Игорь Степанович Павлов (Москва):

Уважаемые коллеги, нужно учесть главное. Главное в психотерапии — это личность, это больной. Есть техническая скорая помощь, есть скорая помощь для личности — это психотерапия, и вообще помощь личности. Что такое личность? Еще Аристотель, Платон говорили, что личность — это Душа, но не в теологическом смысле, а в смысле активности. То, что активно, жизнестойко, что Леонтьев (Дмитрий) пишет — личностное в личности. И главное свойство личности — субъект.

Виктор Викторович пишет, что психотерапевты друг друга не понимают.

Психотерапия — единая профессия, это единство в процессе больной — здоровый, относительно здоровый при хронических заболеваниях. Мы не должны злить психиатров, важно быть одной ногой в медицине. Мы должны учитывать особенность нашей психиатрии. Нозологический принцип — особый принцип. Почему у одного человека возникает проблема, а другого нет? Нозология — это свойство психики, весь психоанализ построен на вытеснении. Закон должен учитывать, что есть личность, и психотерапия — это личностная помощь.

Е.В. Макарова:

Игорь Степанович, вы начали с того, что нужно думать о больных. В вашей речи прозвучал австрийской закон о психотерапии. Австрийский закон о психотерапии называется «Закон о психотерапии и психологии», он создан психологами вместе с психотерапевтами и регулируется министерством здравоохранения. Это то, о чем говорит Марк Евгеньевич, эта защита психотерапии в виде министерства здравоохранения мне более приятна, потому, что мы, психотерапевты, занимаемся больше лечением, нежели консультированием, у нас больше клинического образования.

При принятии и предоставлении нового закона необходимо отразить ситуацию в России.

Необходимо исследование в этой области.

Я на данный момент занимаюсь исследованием членов нашей Лиги — из какой профессии они пришли, соотношение психологов-психотерапевтов, психиатров-психотерапевтов, а так же врачей-психотерапевтов, основные запросы с которыми обращаются к психотерапевту в России, ее различных регионах. Обладая этой информацией, можем показывать необходимость закона и определять, в какую стону закон должен двигаться. Я прошу вас принять участие в исследовании и распространить опросники.

Я бы хотела попросить президента ОППЛ опубликовать мою статью о законодательстве в Европе в связи с большим количеством статей конгресса. Я привела тексты трех разных европейских законов: австрийский, немецкий и итальянский.

И.С. Павлов: ремарка — нужно знакомить психологов с медицинским подходом.

Н.Н. Нарицын: в проекте, предложенном сейчас, очень большое внимание уделяется именно психологам.

И.С. Павлов: давно выделяют педагогическую психотерапию.

А.Н. Харитонов:

Дело в том, что должно быть понимание — в психологии много разных специальностей. Есть инженерные, военные психологи, психологи МЧС. Школьный психолог не должен быть психотерапевтом — может, если есть профессиональный стандарт, о котором мы уже говорили. Школьный психолог может быть психотерапевтом только при одном условии — если он выполнит профессиональный стандарт психотерапевта прошел три знаменитые образовательные части — личную терапию, супервизию и теоретические семинары. Во всех остальных случаях это обычный психолог, только школьный. Есть Российская ассоциация психологов образования, которой руководит В.В. Рубцов, а А.Г. Асмолов является вице-президентом. Она контролирует деятельность школьных психологов. Это большой отряд, который может пополнить ряды психотерапевтов. Уже говорилось о профессиональной психотерапии. Элементы психотерапии и консультирования они могут использовать, но быть психотерапевтами, не имя образовательных стандартов, они не могут.

Андрей Камин (Нижний Новгород):

Вопроса, или реплики, у меня два. Во-первых, хочу поддержать коллегу из Санкт-Петербурга касательно идеи саморегулирующихся организаций. Это — очень важный пункт. Мой опыт подсказывает, что рассматривается не сам закон, на этапе его внесения интересуют две вещи:

интересуют юридические аналоги — обсуждаем в основном аналоги зарубежные, а у меня вопрос, почему не обсуждаем российские аналоги. Нет законов об отдельных профессиях, есть о видах деятельности. Медиация — это вид деятельности, но при этом мы обсуждаем профессию. Надо обсуждать психотерапию как вид деятельности, проблемы, которые будут ставиться. Для чего нужен закон, какие проблемы он будет решать, связанные с деятельностью, а не с профессией. Любой закон имеет экономические основания — сколько стоят предлагаемые нами изменения. Наличие СРО экономит государственные деньги. В обосновании закона хотелось бы увидеть потери, которые несет государстве от некачественной психотерапии, диагностики, потери рабочего времени. Мотив обоснования выхода закона в свет.

Т.М. Канищева:

Я возглавляю региональное отделение в ОППЛ в маленьком городе, несколько городов Подмосковья, парадоксально — в школах работают люди, которые получают психотерапевтическое образование, но остаются в рамках школы. Получение психотерапевтического образования не засчитывается в качестве повышения квалификации. Действительные члены ОППЛ работают в государственных центрах, к ним выстраиваются непомерные очереди, они не могут проводить просто диагностику, они работают на решение проблемы.

И реплика об образовании по психотерапии — я психолог-психотерапевт, получила звание психотерапевта в системе символдрамы. Я не получу там диплом, если не опишу клиента терминах нозологии — я должна проконсультироваться с психиатром какой у него диагноз по МКБ-10 и т.д. Это входит в образование в хороших психотерапевтических школах. Этот диплом — немецкий. В России я — психолог высшей категории.

И.В. Лях:

Уважаемые коллеги, еще раз хочу призвать вас к реальности. Буквально вчера я был в Комсомольской правде на круглом столе по поводу осенней депрессии.

Психиатры в настоящий момент признают нужность психологии, до них наконец дошло, что психолог нужен, необходим, психологическое консультирование словами главного психиатра оценивается как очень качественное. Речь сейчас у психиатров другая, современные психиатры это уже не старые психиатры, это немного другие люди. Поколение уже сменилось.

Второе. Чем мы-то хотим заняться? Действительно, выход через сложившийся законодательный механизм формирования, трансформирования нашей профессиональной, саморегулируемой деятельности, а после этого, или параллельно с этим, принятие закона, который эту деятельность не только описывал, но и регламентировал с помощью профессионального стандарта. Некоторые этапы действительно избежать невозможно — первичная проверка на соответствие федеральным законодательным актам, и медиация здесь очень хороший пример.

Вадим Михайлович Шмаков (Челябинск):

Мое мнение по этому поводу следующее.

Первое — необходимо сделать профессию психотерапевта отдельной специальностью, и это в проекте закона уже обосновано.

Как придти в профессию? — Есть два направления. Из медицинской, клинической специальности, и из психологической или социальной помогающей специальности. Стандарты профессиональной подготовки врача-психотерапевта должны отличаться от стандартов профессиональной подготовки психолога — психотерапевта. И здесь особый момент в том, чтобы в законе проходила важность и значимость аккредитации и сертификации специалиста, как врача-психотерапевта, так и психолога — психотерапевта в общественных организациях, как это применяется во многих европейских странах. Иначе, если аккредитация и сертификация специалиста будет проходить только под эгидой министерства здравоохранения, вопрос разрешительной деятельности для многих специалистов, занимающихся психотерапией может быть затруднен. Мы на сегодня уже достаточно много сделали, чтобы сертифицировать и аккредитовать специалистов в области психотерапии, и важно придать законодательную значимость этому практическому моменту.

Марина Николаевна Рудная (Екатеринбург):

Изначально мои коллеги в Екатеринбурге не очень вовлечены в обсуждение проекта закона исходя из того, что большинство психотерапевтов восприняли этот закон как узконаправленный для тех специалистов-психотерапевтов, кто хочет отделиться от фармакологии и психиатрии.

Большинство специалистов-психологов не очень заинтересовались этим законопроектом. Если четко и внятно не будет прописано, что психологи могут заниматься психотерапией, этот закон не будет иметь большого значения для них, и, напротив, психотерапевты будут заниматься «психологическим консультированием».

Порадовало, что дискуссия разворачивается в русле объединения специалистов психологов и психотерапевтов в общую профессию, путь может быть избран либо на стыке профессий, либо как отдельный проект. Важно, чтобы звучали темы объединения профессий, поскольку те стандарты, о которых мы говорили, мы могли бы легче продвигать среди наших коллег — личную терапию, супервизию и другие стандарты, особенно, если привлечем психологов, которых подавляющее большинство занимается психотерапией. В обсуждение может быть включено больше специалистов.

Заключение модераторов дискуссии.

Е.В. Макарова:

Не ощущаю потребности что-либо добавить. Дискуссия понравилась, получился открытый и приятный диалог. Каждый сделал для себя выводы, должно пройти какое-то время, чтобы все сказанное интегрировалось в одно направление. Будем оставаться реалистами, от многого, что мы обсудили, придется отказаться. В принятии законов, если берем программу максимум, — мы должны ориентироваться на то, что если из нее примут 30% — это уже здорово. В любом случае придется от много отказаться, но если придется отказываться, то давайте думать в направлении максимум, хотя бы подготавливать предзакон для принятия психотерапии как отдельной профессии. Иначе все психотерапевтическое движение выльется в отдельные направления, энергия рассосется. Психотерапией будут заниматься в любом случае. Наша профессиональная обязанность — защитить клиентов, пациентов, профессионалов, и максимально поддерживать профессиональный уровень оказания психотерапевтической помощи.

А.Н. Харитонов:

Можно пустить процесс на самотек, либо дождаться какого-либо закона сверху, от государства, а можно возглавить этот процесс, как делает Виктор Викторович, и мы его в этом поддержим. Те, организации, которые включились, — поступают правильно, мы идем с опережением, сами возглавляем процесс создания закона, который регулирует права и обязанности всех субъектов, которые назвала О.А. Приходченко — психотерапевты, пациенты, общество. Процесс лучше возглавлять и вносить в него активные инициативные идеи.

Хочу внести пример по поводу общественных организаций — одна из самых могущественных в мире психотерапевтических организаций — Международная психоаналитическая организация (аббревиатура IPA), она настолько могущественна, что живет абсолютно независимо от законодательств отдельных стран. У них есть самоорганизующаяся, саморегулирующаяся организация. Это как международный валютный фонд, это очень мощная структура. Они выдают дипломы, сертификаты, человек, который является членом IPA, — выше уровня уже нет. Есть три уровня членства — действительные члены, супервизоры и тренинг-аналитики. IPA охватывает Европу, Америку, часть Азии — почти все, кроме Африки и части Азии.

Я говорю это к тому, что минимум, что мы можем сделать — я благодарен коллегам, что мы находим единомыслие по базовому вопросу — создать саморегулирующуюся организацию и собственное законодательство на уровне ОППЛ либо Общероссийского совета по психотерапии и консультированию, и это будет уже немало, если создадим систему аккредитации и сертификации специалистов.

А максимум, к чему мы можем двигаться — профессия психотерапевта в России, которая может быть создана при наших активных действиях и взаимодействиях с властными структурами.

В.В. Макаров:

У меня в заключение есть семь пунктов.

Первый пункт. В нашем обсуждении участвует наиболее крупная в России организация по психотерапии Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига и самая большая в России организация в области психоанализа Русское психоаналитическое общество, а так же кафедра психотерапии РМАПО, головная кафедра в системе последипломного образования.

Второе. Нам важно еще раз доказать государству и обществу необходимость закона, сконцентрировавшись на потерях, которые несет государство и общество, и на приобретениях, которые они получит с развитием цивилизованной психотерапии, гарантированном будущим законом .

Третье. Психотерапия может рассматриваться в трех ипостасях: лечение, профилактика, развитие — личности, группы, семьи, общества в целом.

Четвёртое. В образовании важно наконец реально перейти к Болонской конвенции. Сегодня врач получает два часа психотерапии за шесть лет обучения в ВУЗе, клинический психолог получает две с половиной тысячи часов или даже больше по психотерапии за пять лет обучения. В этом есть большая разница.

Пятая позиция. Каждый психотерапевт работает согласно своей компетенции и образованию, подтвержденным дипломами и сертификатами. Я много лет не назначал лекарств, а теперь думаю — почему я не назначаю лекарств? Я же опытный психиатр с огромным стажем. Теперь вчера назначал лекарства, и позавчера, и дальше буду назначать — это мое образование, это моя компетенция, и меня это радует. Нам главное быстрее забыть «психотерапевт-психолог», «психотерапевт-врач» — психотерапевт и все. Только у психолога свои компетенции. Он может обследовать, написать заключение. Врач может диагностировать, назначить лечения — согласно нашей компетенции.

Следующая позиция. Очень важны саморегулирующиеся организации. Мы дальше изучим эту тему, вместе с Ниной Михайловной, Ольгой Анатольевной — сейчас, развивая медиацию, поставили целью создание саморегулируемой организации в рамках нашей Лиги.

И последний — седьмой пункт — процедурный. София Цихиловна сделает стенограмму. Стенограмма будет выслана каждому участнику. Кто не ответит в течение недели — его текст будет опубликован в первоначальном варианте. Текст Н.М. Лавровой в случае отсутствия ответа будет исключен из стенограммы по ее просьбе.

19.10.2012